建築物室內裝修申請書 E1-2
■變更使用□未變更使用
依據建築法第七十七條之二第一款規定，供公眾使用建築物之室內裝修應申請審查許可，非供公眾使用建築物，經內政部認有必要時亦同。
本工程遵章檢同建築物室內裝修圖說及有關證件，請准予辦理建築物室內裝修查核圖說。此　　致台中市政府　　 審查機構　　　　　 【申請人簽章】○○○
【建築物原使用執照號碼】(○)中工建使字第○號
【1. 所有權人或使用人】【姓名或法人名稱】○○○【法定負責人】【出生年月日】○年○月○日【身份證字號或統一編號】B000000000 【電話】　 　　　　印【戶籍地址】台中市○○區○○路○○號
【2. 室內裝修設計】【建築師事務所或室內裝修業名稱】○○○建築師事務所【公司地址】臺中市○○區○○街○○號【開業證字號或登記證字號】建開證字第0000號 【電話】04-00000000印【統一編號】12345678【負責人】 【姓　名】○○○【身份證字號】B000000000　　　　 　 【電話】04-00000000印【專業設計技術人員】【姓　名】○○○【登記證字號】建開證字第○號、內營室技字第○號 【電話】04-00000000印
【3. 裝修概要】【裝修地址】臺中市○○區○○路○○號【原建築物用途】第○層○○【變更後建築物用途】第○層○○
【4. 建築物室內裝修概要】【裝修樓層】○~○樓（編號○○戶）【原有樓地板面積】1F：○、 2F：○、 3F：○、 4F：○平方公尺【申請樓地板面積】1F：○、 2F：○、 3F：○、 4F：○平方公尺【裝修位置】1F：天花板，2、3F：分間牆，天花板<不是寫用途>
【收件】【掛號字號】　　　　　字第　　　　　號【掛號字號】　　　　　　　　年　月　日
【審查】【第一次通知改正日期】　　　　年　月　日【駁回日期】 　　　　　　　　年　月　日【合格日期字號】　　年　月　日　字第　　　號　【查驗人員】　　印【領收日期】　　　　　　　　　年　月　日　【領收人簽章】　　印
【歷次室內裝修合格證明字號】第　　次：　　　年　月　日　字第　　　　　　號第　　次：　　　年　月　日　字第　　　　　　號第　　次：　　　年　月　日　字第　　　　　　號第　　次：　　　年　月　日　字第　　　　　　號第　　次：　　　年　月　日　字第　　　　　　號第　　次：　　　年　月　日　字第　　　　　　號
【備註】一、本案涉及分間牆之變更，由○○○建築師簽證負責。二、建築物裝修概要：裝修地址(樓層) 裝修位置 原有面積(平方公尺) 申請面積(平方公尺)



□、本案係特種建築物(或合法房屋)以簽證現況圖替代使用執照竣工圖之案件，由 建築師簽證負責。□、本案係剛領得使用執照尚未頜得建築物產權資料之案件，由所有權人及申請人 切結於辦理竣工查驗時檢附。□、本案違建部分其面積不得併入室內裝修申請面積計算；另為維護建築物公共安全，違建部分之裝修材料仍應依建築技術規則及建築管理相關規定檢討辦理，違建部分依據台中市政府相關規定由市政府處理。□、本案係申請戶數變更涉及室內裝修分間(界)牆之更動，依建築物室內裝修管理辦法辦理。本案係室內裝修範圍， 號 樓原為 戶，合併為 戶， 號 樓原為 戶，變更為 戶。□、本案係依台中市政府之規定可免辦理「變更使用執照」程序但仍應依建築物室內裝修管理辦法規定申請室內裝修審查之案件，本案建築物原用途為 室內裝修之用途為 。□、其他(如修改竣工圖項目)
E1-2-1
※第1.、2.、3.、4.、8.項由申請人填寫。
※建築物室內裝修申請查核圖說，合格者，經查驗人員簽章後，申請應依建築物室內裝修管理辦法第五條規定交由室內裝修業或營造廠施工。
※申請人應依建築物室內裝修管理辦法第廿六條規定應於規定期限內施工完竣後申請竣工查驗，逾期未申請者，許可文件失去效力。
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