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做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係


做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係
作者:鄧政雄 牙醫師 出版社:商周出版 出版日期:2018-02-09 00:00:00

各科醫師自保之道

多說一句話,省下一大堆麻煩
多寫一件事,省下高額賠償金
多按一個鈕,省下寶貴的時間

鄧政雄醫師橫跨醫療與法律領域,長達二十五年行醫執業的經驗,讓他深刻理解遭遇醫療糾紛醫師內心的痛,在四十歲時考入東吳法律專業碩士班研修。法律研究所的訓練,讓他持續鑽研醫療法律,並堅持以白話易懂的通俗語言,傳達醫療法律的眉角,希望有更多醫師聽得懂、願意聽,並且聽了用得上。

鄧醫師有上百件醫療糾紛調處的豐富經驗,是台北市衛生局第一位牙醫師任調處委員,也是台北市第一位牙醫師調處醫科醫療糾紛,並受邀前往法官學院講座,與法官交換心得經驗、解答疑惑,深獲好評。

鄧醫師認為在現今健保與醫療制度之下,醫療糾紛件數與日俱增,醫師的當務之急不是抱怨或消極作為,而應積極了解自保之道,主動完成預防糾紛的準備,創造出讓醫病雙方更安心、放心的醫療環境。

只要醫師能在執行醫療業務過程中,將 3 件事情做好、做對、做到位,即落實「告知」、「病歷」、「錄音」這三步驟,不僅不用擔心害怕醫療糾紛找上門來,還可重建良好的醫病關係,致力於優良的行醫品質。

書中分享的方法,絕對不是要醫師「諜對諜」去對抗病患,或是採取「以告止告」的模式,讓自己在訴訟中疲於奔命,而是要以「止戰而不懼戰,備戰而不求戰」的態度,確實做好防範未然的準備動作,因為──

只要多說一句話,就可以替你省下一大堆麻煩;
只要多寫一句話,就可以替你省下高額賠償金;
只要多按一個鈕,就可以替你省下寶貴的時間。

全書分為三大篇:告知、病歷、錄音,共30章。每章體例統一,第一段落是醫療糾紛「案例」的敘述,均為真實發生的事件;第二段落是「分析與討論」,說明案例的爭點與問題所在,以及醫療法律的相關規定、法官判決的理由等;第三段落「老鄧給個說法」則是鄧醫師提出的具體建議,遇到相關情況時,醫師該如何準備與應對,掌握有效方法,預防類似糾紛的發生。

鄧醫師長期精進簡報與演說技巧,深諳有助於聽眾理解的表達方式。在撰寫醫療法律文章時,文字更是清楚流暢,淺白易懂,讓讀者能夠在友善的閱讀中,充分理解,迅速吸收。

★專家推薦:

醫界、法律界、學界、社會各界強烈推薦

陽明大學校長 郭旭崧

東吳大學校長 潘維大

律師、台北市衛生局醫療爭議調處委員 江淑卿

台灣高等法院檢察署檢察官 朱帥俊

崇和法律事務所法務長 倪秋華

知名講師、作家、主持人 謝文憲

知名簡報教練 王永福

台大醫院牙科部補綴科主任 陳韻之

台北榮民總醫院口腔顎面外科主任 羅文良

醫師、新思惟國際 創辦人 蔡依橙

醫師、台灣菲斯特顧問 楊斯棓

長春藤全球健康生物科技執行長、整形外科醫師 孫一峯

台大醫院牙科部補綴科主治醫師 王東美

中國醫藥大學附設醫院減重外科、乳房外科主治醫師 鄭伃書

牙醫師、維藝美學牙醫診所執行長 羅士傑

★內文試閱:

6.確認告知同意書有效性三步驟(一)停不急

案例
病人C小姐至丙醫美診所就診,希望能讓自己看起來更漂亮一點。經A醫師診斷後建議C小姐可做微晶瓷美容,並拿出一份告知同意書,詳載施打微晶瓷注意事項及可能副作用。A醫師大略說明完後,便馬上請C小姐簽名,再來就直接施打微晶瓷在山根部位。沒想到一星期後C小姐整個鼻子竟然變黑,她一氣之下跑來診所要求賠償,要不然就提告。診所則告知C小姐已經在說明書上有提醒,鼻子有過敏的人要避免揉鼻,否則會造成鼻子變黑,C小姐則堅持自已沒揉鼻且A醫師沒說過敏要注意不能揉,如果有說,她會考慮不要做。

分析與討論
如何檢視醫師與病人所簽的同意書,到底是不是一份有效的同意書,老鄧將分別以「停不急」、「看清楚」、「聽明白」三步驟,來讓醫師自行學習檢視及探討手上的這份同意書,到底有沒有效。有沒有效很重要,因為它將影響保護醫師自己的程度。

本章首先就步驟一「停不急」進行說明。

當醫師與病人簽完同意書後,第一件事情絕不是馬上施行該手術或處置,而是需先停下來,再度檢視及確認與病人所簽的這份同意書,到底有沒有問題,以下將分別用「慢得」、「確認」及「證據」三個方向來說明。

「慢得」,事緩則圓

例如牙科所規定的三項需填具同意書的手術,幾乎沒有一項有急迫性,特別是植牙,因此並不需立簽立做(當然很多醫師會立簽立做,是因為擔心病人跑掉了)。

因此在向病人說明告知後,請提供審閱期,讓病人把同意書帶回去考慮與決定,病人如果有任何疑問,可再請病人就診詢問(盡量不要電話回答,口說無憑,除非錄音,而就診有病歷記載為據),最後如果病人同意該項手術,可請病人簽具後,再自行約診及就診,如此可避免病人常用牙醫師沒給他時間考慮或聽不懂的理由。

由於當醫師解說完後,已請病人攜回考慮,加上病人如有不懂部分也已請病人可以再就診詢問(此部分可註記於該次就診病歷上),最後當病人自己決定同意本次治療之說明與程序後,又自己打電話來約診,如此病人就不容易再用被逼、被騙、被硬趕鴨子上架等理由賴給醫師了。

「慢得」是我觀察已久的心得,之前很少有人或書籍特別提出這部分,但沒想到最近發現法院判決也開始提到這論點,真是英雄所見略同。「……上訴人(病人)雖主張因丙○○(醫師)逼迫所致。上訴人於簽署同意書後3日始於實施手術,顯見上訴人進行手術前有相當時日考慮,是否進行手術,以上訴人之年齡、知識及經驗觀察,應有充分時間考慮,是否需如期至甲醫院,實施系爭手術……」及「……觀諸病歷,所有手術皆是經過被告(醫師)說明後,安排下次時間再進行治療,並非當天率爾施作診療,原告(病人)應有考慮之時間……」,兩個判決都提到同一件事──「慢得」,也就是「事緩則圓」。

確認,再確認
不要以為醫師有說過,一定可以對病人產生作用;不要以為病人說好,就代表他一定要;不要以為病人有看醫師提供的資料,就代表他一定懂醫師想呈現的;更不要以為病人有簽了同意書,就等於這份就一定有效。以上這些都必須經過醫師確認、確認、再確認,一直到真的確認無誤了,才算得到真正肯定的答案。

證據,多多益善
很多醫師都認為,同意書不就是最好的證據了嗎?還需要什麼其他證據?基本上或許是如此,但對於能證明自己的證據當然多多益善,況且萬一同意書有瑕疵,此時其他的證明便有機會發生效力。法院也是持相同看法,「……又告知說明義務,以實質上已說明為必要,除有病人或其家屬簽名同意之同意書外,如尚有其他積極證據,足資證明病患本人於手術之前,已充分獲知醫療資訊者,即應認醫療機構已盡告知及說明之義務。」那其他積極證據所指到底為何?可以包括人證,例如護理或助理人員,甚至病人有參與之家屬,物證的話可包括有記載此告知事項的病歷,或者是錄下的影音檔都屬之。

本案例中填具同意書後所出現的問題,便是沒有「慢得」,簽完就做,沒給病人時間考慮,沒有「再確認」,簽完針對病人有過敏病史部分,沒再特別交代及確認注意事項,並且沒有其他「證物」證明醫師有說,除了同意書外,也沒針對同意書上病人體質與此施打過程特別可能有關的部分,特別在該項旁邊簽名,或者另外記載於病歷上,以上如果都有,也許事情就會變得不一樣。

老鄧給個說法
「停不急」、「看清楚」、「聽明白」

當病人填完同意書後,請記住,此時要做的不是立刻實施處置或手術,而是確認填寫有效同意書的三步驟──「停不急」、「看清楚」、「聽明白」,並依序操作及檢視。

事緩則圓
請記得,給病人考慮的時間,也等於給自己保平安的空間。不要急著做處置,最好讓病人回去好好考慮,不要擔心病人可能不會再來,,強求的結果絕不會更好。

四不一要
「有說」不一定「有用」;「有好」不一定「有要」;「有看」不一定「有懂」;「有簽」不一定「有效」,要確認、確認、再確認。

7確認告知同意書有效性三步驟(二)看清楚

案例
一名罹患心臟疾病的92歲老翁,自費120萬元到甲醫院接受A醫師執行心臟瓣膜置換手術,不料引發心律不整及休克,雖經A醫師緊急更換手術方式搶救,仍宣告不治。老翁家屬控訴,之前老翁曾因心臟疾病就醫,A醫師明知老翁已高齡92歲,竟仍鼓吹他進行心臟瓣膜置換手術,卻未進行審慎的手術評估,也未告知如果瓣膜無法定位,需改進行傳統胸前手術,僅稱是以微創手術及半身麻醉進行,手術風險極低,成功率達95%~98%。於是家屬怒告A醫師業務過失致死罪。

分析與討論
當醫師簽完同意書,也經過「停不急」之後,那麼下一步就是要「看清楚」。問題是要看清楚什麼?

要看的分別是同意書與病歷,看這兩份文書作業的重點有無漏掉,該記載的有無漏寫,千萬不要在「停不急」之後,就又急著做處置。

同意書要看那裡?
簽署同意書的基本原則,在衛福部目前還未大幅修正「手術同意書及麻醉同意書格式」之前,原則上仍是需依照衛福部於民國93年公告之「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」(以下簡稱該原則)來操作,因此在「看清楚」中的同意書部分,到底是要看同意書的哪裡呢?

(1)看相關人是否都有簽名
醫師端的部分,手術負責醫師、麻醉醫師應於相關同意書上簽名,並記載告知日期及時間。

如果醫師未簽名(但病人有簽),依衛福部函釋,如果醫師有依《醫療法》第63條第1項之規定,向病人或其親屬說明並得其同意(當然醫師必須自舉證有告知,病歷記載還是最有效的方式),仍屬合法,也就是這份同意書仍有效。

病人端的部分,原則上應由病人親自簽名(特別是留存醫院方那聯)。病人為未成年人或因故無法為同意之表示時,由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽名,但親屬或關係人應為成年人。病人不識字、亦無配偶、親屬或關係人可簽手術同意書時,得以按指印代替簽名,惟應有二名見證人。

病人若病情危急,而病人之配偶、親屬或關係人不在場,亦無法取得病人本身之同意,須立即實施手術,否則將危及病人生命安全時,為搶救病人性命,依《醫療法》規定,得先為病人進行必要之處理。

(2)看重點有無註記
依醫師的經驗,只要認為對於這次接受手術的病人,有特別可能需注意和提醒的地方,請將告知同意書上的重點以螢光筆或其他鮮豔顏色註記,並請病人於該處簽名。

(3)看同意書是否一式兩份
醫療機構查核同意書簽具完整後,一份由醫療機構連同病歷保存,一份交由病人收執,千萬不要只填一份,不管給誰保存都會有問題,也盡量不要用電子檔簽名,基本上同意書對於法院而言,紙本可信度高,而且爭議比較少。

(4)看有無可能變更手術術式
雖然該原則及新版手術同意書都有提到,手術進行時,如發現建議手術項目或範圍有所變更,當病人之意識於清醒狀態下,仍應予告知,並獲得同意;如病人意識不清醒或無法表達其意思者,則應由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關係人代為同意。但當下真的找不到人時,手術負責醫師為謀求病人之最大利益,得依其專業判斷為病人決定之,惟不得違反病人明示或可得推知之意思。

但是該原則並無禁止於手術前事先告知得其同意,本案便是病人認為醫師無事先告知可能轉變手術方式,但因張姓醫師術前有告知若手術當中產生無法固定人工瓣膜情形,必須轉為傳統手術挽救生命等風險,且這些在手術同意書上都有記載,另外他還花了一個小時,利用投影片向老翁及其家屬解釋整個手術療程,最後由家屬簽立同意書才進行手術,因此檢察官認為術前醫師已善盡告知手術風險的義務,所以將醫師不起訴。

看病歷註記
很多醫師當有簽同意書後,通常便不會在病歷上註記相關事情。其實為了保險起見,萬一手術同意書有瑕疵無法充分證明自己時,此時病歷上的記載便相對重要了。因此還是請每位醫師養成習慣,不管該項處置有無同意書(特別是無同意書之處置或告知),病歷一定要記載相關內容,以保安全。舉例來說,「……且依醫師於98年3月26日同年6月9日之門診病歷所載,均有詳述未進行放射及化學治療之原因,自難單憑病人之指訴,即認醫師全然未踐行應有之告知說明義務……」,由此可知,要不是病歷有記載其告知項目的話,真要舉證自己有告知時,真的還蠻難的。

老鄧給個說法
確認告知同意書有效性步驟二──看清楚。

當確認告知同意書有效性第一步驟「停不急」後,不是就馬上做處置,還要記得第二步「看清楚」。看清楚什麼?看的是同意書與病歷。同意書看有無漏的、缺的,而病歷則看已告知的部分有無記載,特別是不需同意書的處置部分。

本人簽名為優先
病人本人簽名為原則,除非萬不得已,千萬不要讓家屬代簽。另外,一式需兩份,而且一定要兩份都有醫師跟病人的簽名,千萬不要只簽一份,最慘的是,還把醫師有簽的那份給病人,自己留著的是病人沒簽的那份。

同意書可補充註記
千萬不要以為同意書上不能增加任何文字,原則上如果需要補充的地方,例如本案有可能改變術式,最好說明完後直接加註在同意書上,並且請病人在旁邊簽名。

8.確認告知同意書有效性三步驟(三)聽明白

案例
一名20多歲年輕人,車禍昏迷,腦部大量出血傷勢嚴重,判斷應該是活不了。儘管醫師向家屬解釋危險性與風險後,家屬仍拜託希望幫忙手術,急救之後病人依舊昏迷未清醒,家屬怒告醫師瀆職,甚至懷疑醫師的處置,希望醫師出示病歷、說明急救過程等等。這讓進行急救的醫師幾乎心灰意冷,認為家屬對急救前的說明「彷彿得了失憶症」,甚至表示「我們當時也聽不太清楚你在說什麼」,都讓他感嘆「家屬如此翻臉不認人,醫師現在更要舉證自己無醫療疏失,以後真的還有醫師願意這樣拼命救人嗎?」

分析與討論
當病人告醫師時,特別是在手術後出現不滿意的狀況下,最常出現的一句話,就是抱怨聽不懂醫師的說明。聽不懂,到底是病人真不懂,還是病人不想懂,或者是醫師根本不想讓病人懂。也許以往的醫療環境有可能出現醫師不想讓病人懂的狀態,但現今醫療氛圍應該不太可能了。因此如果是病人不想懂,就要靠前面兩個步驟,「停不急」和「看清楚」來處理;但如果是病人真的不懂,就是要想辦法讓病人「聽明白」。如何能讓病人聽得明白呢?就要用「病人的邏輯,醫師的觀點」來說明。

醫師的邏輯
日本有本關於醫療上告知同意的書,原日文書名為《医師アタマ》(醫師的頭腦)。作者想藉由此書,告訴大家醫師在想什麼,然後醫師該怎麼把所想的說給病人聽,而且讓病人聽得懂。這本書在台譯本書名為《醫師的邏輯,病人的觀點》,我覺得這是對於告知同意觀念的一種詮釋,相信也是大多數醫師所想的,如何把自己理解的、懂得的,說給病人聽,而且讓病人懂。事實上這就是大多數人對告知同意的理解,用醫師的邏輯,說明病人要的專業觀點。但往往事與願違,花了許多時間與心血說明,卻發現有許多病人常常還是不懂醫師在說什麼,就算醫師「有嘴講到沒涎」,病人仍是一頭霧水。病人真的都很笨嗎?應該不是。那問題到底在哪裡?怎麼會這樣呢?

我經過一段時間思考與研究後發現,由於每天生活在醫師的邏輯中,醫師的點點滴滴概念、觀念與理念,就跟呼吸一樣,很少會覺得有任何問題。但對病人而言,或許那是生活上從未接觸的領域,當醫師習慣用自己的邏輯,在說明病人不懂的醫學觀點時,當然容易發生理解上的落差。就像我剛在攻讀法律碩士時,看到法官的判決書,奇怪不是都是中文,怎麼每個字都會唸,但合起來就是有看沒有懂,一樣的道理。

病人的邏輯
因此老鄧認為,那本書的書名應該改為「病人的邏輯,醫師的觀點」,因為只有用病人的邏輯來說明醫師的觀點,病人才真正有聽懂的可能。也就是說當想要向病人說明時,醫師應該用當時病人可以理解的邏輯,來說明醫師對這問題的觀點,如此一來,病人才容易理解醫師到底在說什麼、想說什麼、要說什麼。

「病人的邏輯,醫師的觀點」,說起來很容易,但要如何操作呢?因為要解釋專業給非專業的人聽,畢竟不是件容易的事,不是喊個口號就能解決。老鄧認為可以用「通俗」取代「專業」、用「簡單」取代「複雜」、用「已知」解釋「未知」三個方向來操作。

通俗、簡單、已知
舉例來說,病人常會問我一件事,就是做了假牙(牙套)後,還會蛀牙嗎?我可以用專業的角度分析一堆學術數據及理由來告訴病人,但相信大多數病人還是似懂非懂,而且因為似懂非懂,更容易引起不必要的誤會及醫療糾紛。透過「通俗」、「簡單」、「已知」三個原則,我的解說方式便是,假牙就像安全帽,安全帽在一定的撞擊下雖然可以保護頭部,但不代表怎麼用力撞,安全帽跟頭都不會壞或受傷,更不代表帶了安全帽後,頭部這輩子再也不會有任何問題。因此如果醫師都能嘗試透過「通俗」、「簡單」、「已知」的原則,來向病人說明自己想要解說的專業,除了讓病人更容易理解外,相對的醫療誤會應該會減少很多。

老鄧給個說法

當病人不想懂……
當發現醫師努力解說,但病人一副並不太想懂或不太認真想聽時,就要記得「停不急」和「看清楚」這兩件事。透過事緩則圓、四不一要,及看清楚同意書與病歷上有無詳實記載來保護自己。

當病人真不懂……
隔行如隔山,如何把專業講給不懂的人聽,是門需要學習的技能,透過「病人的邏輯,醫師的觀點」,及運用「通俗」、「簡單」、「已知」原則來做說明,應該就能得到好的中翻中效果,也可以避免許多不必要的誤會及糾紛。