輪狀病毒疫苗
輪狀病毒疫苗
蔡梓鑫 陳伯彥
輪狀病毒是嬰兒及幼童常見的季節性腹瀉 , 有時稱為〝冬季腹瀉〞。在美國、台灣或是其他任何國家，幾乎都是三個月至二歲的兒童 , 病毒性腹瀉最常見的原因 ; 輪狀病毒的腹瀉約每年造成十萬人次的住院，在兒童聚集處，如孩童照護中心及兒童醫院常爆發流行。
輪狀病毒主要以糞口途徑傳染 , 在人類手上能存活數小時 , 而在無生命表面能活數天 , 並能抵抗一般消毒劑 。 其G型血清蛋白中 , 幼童的感染以A群佔最多數。吞入腸胃中的輪狀病毒粘附於小腸的絨毛細胞上造成感染，經1-2天的潛伏期後 , 幼童開始出現水瀉、輕度發燒及嘔吐等症狀，持續約5-7天。以往除了預防接觸感染外 , 沒有避免輪狀病毒感染的方法 , 病人只能給予支持性療法。 病狀輕微者予以口服補充液 ， 嚴重脫水者 , 則需住院予以靜脈注射補充水份及電解質。
1998年 , 美國FDA核准輪狀病毒Rotashield疫苗﹙Wyeth惠氏﹚上市 , 其為口服四價輪狀病毒 , 用來預防嬰幼兒因輪狀病毒引起的胃腸炎。
作用機制 :
輪狀病毒自然感染的免疫反應 , 未完全了解 , 其無法提供完全的保護力 , 因此受感染者 , 隔年可再受感染。自然感染時 , 在小腸黏膜能產生特殊免疫反應 , 也能減少嚴重腹瀉的可能性。輪狀疫苗產生的免疫反應和自然感染類似 , Rotashield疫苗含有四種不同血清型輪狀病毒 , 這種活疫苗能產生IgA抗体中和這些血清型 , 也能產生因局部免疫反應產生IgA。
效益 :
和自然感染一樣 , 輪狀病毒疫苗雖無法提供完全的保護 , 卻能避免嚴重腹瀉 。臨床試驗發現 , 在服完第三劑疫苗後超過88%的孩童能在血清中產生4倍的IgA 。而臨床症狀研究也發現，服用疫苗後，沒有嬰幼兒會出現脫水性腹瀉；而對照組則有3%出現脫水性腹瀉。服用疫苗後也降低了11%的病人需要找醫師診治的機會。另一試驗顯示接受口服輪狀疫苗後 , 沒有一位需要住院 , 而對照組卻有9%。
禁忌 :
對疫苗任何成份過敏者包括neomycin , amphotericin B , 或monosodium glutamate 都是使用禁忌。中度發燒時不建議使用 , 而輕度發燒則可使用。免疫功能不全時亦不建議使用；研究發現輪狀病毒疫苗株並不會在家人中相互傳播 , 所以其家人可使用。
副作用 :
第一劑使用後五天 , 偶而會有低度發燒 、食慾不振、躁動及活力降低等現象；而第二劑則只有輕度發燒；到第三劑時這些現象就很少發生了。
藥物交互作用 :
輪狀病毒疫苗可以和白喉、百日咳、破傷風及口服小兒麻痺三合一疫苗 , b型流行性感冒嗜血桿菌疫苗、小兒麻痺及口服小兒麻痺、B型肝炎疫苗同時使用 , 不會影響相互間的免疫反應。
使用劑量 :
輪狀病毒疫苗建議於嬰兒 2、4、6個月大時使用 , 視需要可提前於6週大時開始使用 , 之後每三星期即可再次使用。較大之幼兒第一劑有較明顯的副作用 , 所以不建議於6個月大以後才開始第一劑。與食物一起服用並不影響疫苗效力 , 服用後若有溢出 , 亦不須再服用。疫苗使用後，四週內父母親在換尿布後應多洗手 , 以免排泄出的活病毒引起糞口散播。哺餵母乳時仍可使用疫苗 , 雖然使用第一劑疫苗與餵母乳同時進行，可能減低免疫效果 , 但口服三劑後就完全相同。若於服用疫苗期間 , 不幸得到輪狀病毒感染， 亦需繼續完成三劑疫苗 , 因為仍然可以避免其他血清型的輪狀病毒感染及降低感染的嚴重性。
結論 :
輪狀病毒疫苗能降低胃腸炎的嚴重性 , 可以降低住院及靜脈注射的機率 , 及因胃腸炎而看醫生的次數。在美國可能會把此疫苗列為常規疫苗使用 , 但由於其價格昂貴以及可能有腸套疊的副作用 , 因此效益仍應再評估。
的文章 輪狀病毒腸胃炎 | 台大醫學院小兒科副教授 李秉穎 |
三到五歲以下的幼兒一到秋冬天這種季節，常發生上吐下瀉的症狀，這種情形大多是病毒在作怪，而其中最常見的是一種叫做輪狀病毒引起的腸胃炎。病毒性腸胃炎的症狀大多先吐一、兩天，然後開始腹痛、腹瀉。拉出來的東西大多是水便或軟便，糞便裡很少出現明顯的黏液或血絲，而後者是另一類更危險細菌性腸胃炎的特徵，所以糞便的外觀，是初步分辨腸胃炎病因的重要線索。 輪狀病毒是一種RNA病毒，沒有脂肪包被，它在電子顯微鏡下看起來像輪子的形狀，所以被叫做輪狀病毒。就好像禽流感感染鳥、人流感感染人一樣，人類與動物有著各不相同的輪狀病毒。動物的輪狀病毒並不會使人生病，反之亦然。流感病毒的RNA基因分成八段，輪狀病毒則分成十一段，這個特點使它很容易發生基因重組與突變，所以輪狀病毒可以分成很多種。 為了分辨不同的輪狀病毒，科學家根據病毒表面最重要的G 蛋白與P蛋白加以分類。目前所知的G蛋白一共14種，P蛋白則一共20種，所以用數字分別加以編號，像標示G1P1的意思，就是這病毒含有G1蛋白與P1蛋白的意思。 輪狀病毒是小孩急性腸胃炎最重要的原因，佔了所有小孩腸胃炎的5-10% 與腹瀉住院兒童的10-50%。幾乎所有兒童在三至五歲以前，都至少會得到一次輪狀病毒感染。根據1986年的估計，全世界每年有一億三千萬名兒童發生輪狀病毒腸胃炎，其中一千八百萬發生中度到嚴重的脫水，八十七萬三千位死亡。大家印象中可能認為拉肚子都是吃壞東西引起的，但輪狀病毒卻分佈於全世界，其發生率在富有國家與貧窮國家之間並無明顯差別。在高度開發國家加強食物飲水衛生之後，輪狀病毒感染並不會因而受到控制。所以很多人認為，輪狀病毒與其他病毒性腸胃炎的病毒，可能不需要完全藉由食物飲水污染，它們也可經由類似感冒一樣的飛沫與接觸傳染。既然這樣，我們就不能隨便怪罪小孩吃東西不衛生而拉肚子了。 輪狀病毒感染在溫帶地區好發於秋、冬天，在熱帶地區則沒有明顯季節差異。台灣地區的病例大多在二、三月間達到高峰。其感染年齡主要是三至五歲以下，成人大多是無症狀感染，但有時也會在腹瀉兒童的父母、免疫功能不全者與老年人出現腸胃炎症狀。輪狀病毒引起的免疫反應無法絕對避免下一次感染，發生過一次自然感染以後，對於以後感染的保護力約為40%，對於以後發生輪狀病毒感染而且出現腹瀉的保護力約為75%，所以很多兒童會得到2-4次輪狀病毒感染。 有三個因素促使醫藥界開始想到用疫苗來預防輪狀病毒感染，第一個因素是流行病學調查發現在公共衛生改善的地區，細菌性腸胃炎的發生率會明顯減少，但輪狀病毒腸胃炎的發生率則不會受到明顯的影響；第二個因素是在醫藥衛生進步的地區，輪狀病毒腸胃炎很少引起死亡，但還是常發生脫水等需要住院醫療的情形，造成社會經濟相當大的負擔；第三個因素是有研究證實輪狀病毒感染雖然不能引發絕對的免疫力，但是後續的免疫反應的確有減輕症狀的效果。 傳統上，許多人認為腸胃炎發生腹瀉的時候，吃下去的東西不會被消化吸收，那些營養反而被病毒或細菌利用，可能有礙腸胃炎康復，所以建議拉肚子的時候不要進食。這些建議五花八門，可以分成很多種，有的建議一開始半天到一天什麼都不吃；有的建議嬰兒腹瀉先休息幾小時，然後喝泡成一半濃度的配方奶；有的認為要改喝不含乳糖的「醫瀉奶粉」，所有含乳糖的奶水都不要吃，連母乳也不被建議；還有建議只吃稀飯的。事實上，上面那些建議都只是憑空猜測，並沒有實證根據。很多研究已經證實，腹瀉時正常飲食，不會惡化病程也不會有其他不良影響。國外研究的一致性結論是：持續期間不超過二星期的急性腹瀉，不需要做飲食方面的特殊調整，只要避免油膩與太甜的食物即可，母奶、全奶都不是禁忌。 急性腸胃炎不吃東西讓腸子休息，聽起來好像有理，但卻會讓小孩餓昏頭，更危險的是如果連液體都不給，小孩可能因為脫水而發生生命危險。急性腸胃炎一直是開發中國家兒童死亡的常見原因之一，其死因並非腹瀉本身，而是腹瀉導致的脫水。所以治療首要之務是預防與治療脫水，其次才是維持充足的營養。脫水的治療可以使用口服電解質補充液，這些在藥房或診所都可以買到，一般的運動飲料與米湯也稍有幫助，但並非理想的補充液，至於汽水、水果汁等液體則不宜使用。如果已經發生嚴重脫水或進食困難，就需要使用靜脈注射液補充水份與電解質。一般民眾判斷小孩有無脫水，最方便的方法是觀察小孩的尿量，如果太久沒有小便，就必須馬上就醫診治。 1998年8月31日第一種四價輪狀病毒疫苗獲得美國食品藥物管制局核准上市，這種疫苗含有人類最常見的G1、G2、G3、G4四種病毒，所用的材料是恆河猴輪狀病毒，成品是口服使用的活性減毒疫苗，其應用跟口服小兒麻痺疫苗一樣，都在二月、四月、六月使用三次。不幸的是，美國對於這種疫苗上市後的副作用通報系統中，發現有些小孩在口服疫苗以後發生腸套疊現象。腸套疊是一段腸子被另外一段腸子套住的疾病，被套住的那一段腸子會發生壞死、感染，並可併發敗血症。美國疾病管制與預防中心於1999年10月22日認為無法排除疫苗與腸套疊的因果關係，這種種輪狀病毒疫苗於是退出市場。其實，上述輪狀病毒疫苗與腸套疊之間的關係並不明確，筆者並不認為有足夠證據顯示疫苗可直接引發腸套疊，但在害怕傷害官司的美式文化中，卻常以閃避畏縮來避免法律紛爭。 所幸研發疫苗的工作並未因此停頓，至少有兩大西方藥廠繼續投資研發輪狀病毒疫苗。其中一個藥廠使用一種人類輪狀病毒做疫苗，另一個藥廠則以五種牛輪狀病毒為材料，這兩種均屬口服活性減毒疫苗。理論上，只用一種病毒做疫苗，會有對其他型別輪狀病毒保護力較差的顧慮，但其研究結果仍待進一步驗證。這兩種疫苗都已進行了大規模的臨床試驗，目前為止的資料顯示其保護效果還好，而且不會引起腸套疊之類嚴重副作用。可以預見在不久的將來，我們的兒童又需要多吃一種疫苗來防範感染。 | |