泛發性血管內血液凝固症
泛發性血管內血液凝固症 by 張明志 醫師
泛發性血管內血液凝固症(DIC，Disseminated Intravascular Coagulation) 是醫療上的急症，其致病原因相當複雜，且死亡率非常高，對醫師而言是一種極具挑戰性的病症。在加護病房或手術室中DIC並不少見。但往往因延遲診斷或治療而導致組織缺氧及多種器官衰竭的嚴重後果。所以如何早期診斷並及早處置，是決定預後的重要因素。DIC是多種疾病併發症的共通症狀，在診斷上需要仔細鑑別診斷，出血傾向的致病原因各不相同，當然處理上也不相同。
定義
DIC是一種症狀，而非一種疾病，所以不同疾病引起的DIC，症狀完成不會相同。有些病人的症狀很典型，幾乎所有的症狀與檢驗指標皆呈現異常；然而有的病人則只出現部份異常。但凝血功能的各類異常，並無法視為確定診斷的依據。有些學者認為DIC所表現的是消耗性凝固異常，只要臨床上有足夠證據支持，則診斷即可成立，如一般認為APTT延長、纖維蛋白原減少、血小板計數減少，加上臨床上有出血傾向，如傷口、針孔不斷滲血或四肢指端末梢出現血栓現象，即符合DIC的定義。未必所有的DIC皆如此，如孕婦的纖維蛋白原就比正常人高，所以發生DIC時，可能仍在正常範圍之內。反之有些病如猛爆性肝炎，其APTT、血小板皆呈異常，但不一定是DIC。因此有些學者將常見的凝固指標做成計分系統，以分數多寡決定有無符合DIC的診斷。
致病機轉及致病原因
DIC本質上先有前凝固物質出現，藉由刺激血液凝固反應之諸作用點形成凝血酵素；凝血酵素形成後，刺激某些凝固蛋白質，進而引發凝固機轉之一連串連鎖變化，最後形成纖維素血栓。常見的激發點如下:
一、 刺激第十二因子，如內毒素；會造成血管內皮細胞的傷害，暴露出膠原，進而活化血小板第三因子，而引起DIC。
二、 活化第十因子，如分泌黏液素的腺癌(胃、胰臟、大腸、肺癌等)、蛇毒、腦部外傷、前置胎盤、胎盤留滯以及前列腺癌的手術，都可以形成前凝固物質組織凝血質，先藉激發第七凝固因子，再活化第十因子。同樣的；急性前骨髓細胞白血病也會釋出白血球內的顆粒來活化第十因子。
三、 凝固作用的中間產物無法有效被消除，例如癌症病患的巨噬細胞功能被抑制，如此容易造成慢性DIC。
四、 其他如血管炎、免疫性血管炎、膠原病或感染症(如:立克次小體之恙蟲病)等。另外，血型不合之輸血所引發的血管內溶血，也會造成DIC。
臨床表徵
DIC臨床表徵的特色與致病機轉相同，即微小管血栓與異常出血傾向。以各器官的血栓現象來講，中樞神經系統的表徵為譫妄及昏迷；肺部則出現成人呼吸窘迫症候群(ARDS)；腎臟方面為少尿、BUN上升、腎皮質壞死；腸胃道急性潰瘍；皮膚出現指端壞疽。以出血特異性而言，會有腦出血、紫斑、瘀青、抽血針孔出血、血尿、流鼻血、牙齦出血、上消化道大量出血等現象。
治療
DIC的死亡率很高，有些報告指出急性DIC的死亡率甚至高達80%，死因多半是潛在疾病突然惡化所引起，而非DIC本身。所以說積極迅速的治療潛在的疾病(如敗血性休克)才是最重要的。適當的抗生素、維持正常的循環與血氧、電解質平衡以及血流動力學的穩定最為重要。若DIC不及時控制住，則因散佈性微血栓症(microthrombi)所引起的多種器官衰竭(MOF)很快就接踵而至，加速病情的惡化。所以及時阻遏DIC的發生與惡化才是最重要的。
血液成份的置換
DIC是一種耗損性凝固病變，以致血小板及許多凝固因子都會消耗怠盡，所以補充血小板及新鮮冷凍血漿(FFP)，是很重要的。當纖維蛋白原值小於100mg/dl時，給予24u冷凍沉澱品(Cryoprecipitate)，加上6u的FFP，再以PT 當做治療的指標，必要時再酌情補充。血小板數目對於正在流血的病人(加上消化道出血)，應維持在50000/mm 3以上，一般的血小板數濃厚液十二袋約可提升血小板數目至40000/mm 3左右。血小板數目數目若小於20000/mm 3以下時很危險，隨時都有顱內出血的可能。但若病人同時合併有血栓時，應特別小心，免得血栓的情形更嚴重，適時的抗凝治療是必要的。最近有人在使用肝燐脂(Heparin)治療時發現，若症狀十分嚴重，DIC其AT-III值很低時，肝燐脂的抗凝效果就無法發揮作用，所以有人提倡補充AT-III ；目前AT-III已經可以在市面上買到。在實驗中證實，使用AT-III濃縮品可以緩解DIC，但目前臨床效果仍有待証實。
結論
DIC為極具挑戰性的加護病房急症，即時診斷、馬上處理，病情獲得緩解的機會仍然很大。若一開始就抱持消極的態度，一旦錯過治療的黃金時機，終至多種器官衰竭而休克死亡。若能積極處理，一面治療潛在的疾病，如敗血症或產科併發症，一面穩定血流動力學及電解質平衡，同時又顧及血液成份補充和必要的抗凝治療，那麼病患終將有希望恢復健康。
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