2003-11-06 17:37:15aq
台灣醫界雜誌-92,10月精華集
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
專論
期盼合憲性、合目的性的新健保醫療服務審查制度
吳運東
全民健保是社會安全體系的一環，依據憲法第155條及憲法增修條文第10條第五項，全民健保應屬於強制性社會保險，攸關全體國民之健康福祉至鉅，本應依憲法保障人民基本權利之原則，對於因全民健康保險所產生的權利義務應有明確規範，並有法律保留等原則之適用。
依大法官會議釋字第533號解釋，醫療院所與中央健康保險局簽訂行政契約，代替保險人 (中央健保局)
執行法定給付義務。醫療院所依契約規定向該局申領醫療費用，構成醫療院所之醫療費用請求權，為有財產價值的公法上請求權，係屬憲法第15條財產權的保障範圍。本於憲法法治國家原理，關於國民與國家公權力之間的事務，應由法律明確定之；本於基本權保護層次，憲法第23條規定，「以上各條所列舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由，避免緊急危難，維持社會秩序，增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。」可知對於國民個人權利的限制，必須由法律規定。
大法官會議釋字第402號明確指出，行政機關所為之裁罰性行政處分，涉及人民權利之限制，其處分之構成要件與法律效果，應由法律定之，法律雖得授權以命令為補充規定，惟授權之目的、範圍及內容必需具體明確，然後據以發布命令，方符憲法第23條之意旨。爰此，現行「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」中，有關醫療服務案件抽審回推核減之相關規定，係對於醫療院所財產權的限制或剝奪，依據釋字第402號解釋，必需符合法律保留原則之適用。
查「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」係依據全民健康保險法 (以下簡稱健保法) 第52條訂定。然母法 (健保法)
中並未就醫療服務案件抽審回推核減規定之構成要件及法律效果加以訂定，僅概括授權由主管機關訂定審查辦法。因此，無論判斷母法 (健保法)
整體所表現之關聯意義，或從法條文義觀之，概括授權之範圍及內容，並不及於醫療服務案件抽審回推核減之規定。依據前述釋字402號解釋，審查辦法中之醫療服務案件抽審回推核減規定，已逾越母法
(健保法) 之授權範圍、違背授權明確性原則，知之甚明。
醫師經由嚴格完整之醫學教育訓練，在臨床診治上，對於每一位病患皆會給予正確診斷及治療，其醫療行為本依病患個案不同，存在實質差異，另有個人體質等特殊情形，導致縱使病情相似，仍可能出現不同診斷或治療，此亦為醫師專業判斷之可貴與精髓；然現行回推方式，卻是以不全相同或本質類似的案件為抽樣母體，如此，就是相關主管機關口口聲聲「尊重專業」的表現嗎？
為保障會員合法權利，運東認為，公權力干涉人民基本權利事項，皆須有法律依據，而且基本權利不得拋棄，故雖醫療院所與中央健康保險局簽訂健保合約，亦不得以此來取代法律保留原則所要求之干涉授權基本精神。
全聯會強調，若審查是為健保之財務目的，相關行政機關應朝擬定一符合憲法精神、更完善周延之審查辦法，審慎為之。而非以一逾越法律授權、違反法律保留與授權明確性原則、不當侵害或剝奪醫療院所財產權、明顯違憲之對醫療服務案件「抽審回推核減」規定，破壞了人民對行政之信賴，主管機關不能以行政便宜措施遂達其行政效能之目的。運東再次強調者，財務控制並非一定要以醫療費用審查機制為手段，審查的主要目的在於醫療服務適當性與品質的監督，而非給付上的錙銖必較。倘缺乏民主法治國對人民基本權利之保障，否定醫師的臨床專業判斷，輕忽品質的確保，將扼殺開辦全民健保的初衷。運東呼籲，相關主管機關應與醫界建立共識，審慎研議修訂現行相關抽審核減規定，為我國健保審查制度開啟一兼具合憲性、合目的性之新里程。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
醫言集
落日餘暉 閃耀著台灣省醫師公會的精神為「台灣省醫師公會足跡一甲子」特刊而寫
吳南河
台灣省醫師公會，是本省最早設立的人民團體；如今，卻是第一個自廢武功，而得解散的社會團體。回顧歷史，公會階段性的任務已經達成，併入全國醫師公會聯合會，也是必然。
資源浪費，早晚要合併
民國 34 年 10 月 25 日，台灣光復，同年 11 月 17
日，本會成立。日據時代，一如當今，醫師是社會的精英份子，當年我們的前輩自發性組織醫師公會，期望團結起來有所作為，沒有想到，隨著政府精省，省公會走進夕陽。
實際上，省公會管轄台灣省各縣市；全聯會，則加了台北、高雄兩市，兩者重疊得太過厲害，形成資源浪費，早晚要合併。2002 年 1 月 6
日，醫師法修正通過。41 條第二項；全聯會四年內改組，已立案的台灣省醫師公會得應辦理解散。全聯會 2004
年將改選，即正式改組完成，省公會體認這個事實，儘管無奈，不能不早有準備，先精簡後做解散的工作。
歷史轉捩點，心何以甘，情何以堪
對我這個末代理事長而言，盡是任勞任怨，無怨無悔。我的前任第 19 屆理事長洪毅一醫師幾年前鼓勵我接任。他說，20
屆是最後一任，任務不過是結束而已，所以說，做起來很輕鬆。
當時角逐理事長的亦有人，正猶豫間，顧問顏裕庭醫師鼓勵我說，最後一任正處於歷史的轉捩點，能夠做點事，我才決心既然無法當 Number
one，至少可以擔任 Only one
的末代理事長，在歷史上我們是永遠的理監事，永遠的代表。等我真的不小心接任，才發現這差事實在不輕鬆。怎麼說呢？不就是處理松江路上的會館、遣散員工，就可以關門大吉了嗎？至今與台北縣的拒繳會費問題還在訴訟中，公會結餘的錢如何做一妥善、有意義的運用，如何讓省公會在揮別舞台的一刻留下美好的身影和回憶……，我深刻體會到創業維艱，但一個圓滿的結束也是困難且更重要。省公會有過輝煌的過去，要結束，必須有尊嚴。所剩下的會產，該好好妥善運用，以延續台灣省醫師公會的精神才對。
前輩的心血永不抹滅
省公會的貢獻，主要在於宣揚醫道及倫理，發展醫學及醫術、協助推行公共衛生及社會福利。公會竭盡心力維護會員的權利。近 60
年來能夠享有高地位、高知識、高所得「三高」的社會地位，並為保護全國人民的健康而努力，自有其一份貢獻。諸如公會出版的「台灣醫界」，台灣醫學振興，武見太郎，高天成等基金、獎學金鼓勵優秀學生，拔擢人才，獎掖傑出論文作者等等。
公會以反毒、反癆、防癌、預防 B
肝、醫療糾紛的解決、推行婦幼衛生、家庭計劃為己任，從未有停頓之一日。推動公共衛生，促進衛生署升格為衛生福利部，尚未達成目標，唯有寄望全聯會繼續努力。回首前塵，公會前輩吳基福醫師完成醫師法的修法大業，有效規範密醫。又如周百鍊醫師，率領醫界擋住財政部要醫界開發票的荒謬。又如台南縣偏遠海濱北門鄉，奉獻愛心專心治療烏腳病的「烏腳病之父」王金河醫師，醫德為我輩標竿。還有謝緯醫師之犧牲奉獻的精神等等……。
醫界主權消失成魚肉
民國 84 年 3 月 1 日，健保推出之後如同醫界的二二八，醫療生態劇變。接著醫藥分業、總額預算、IC
卡……醫界無安寧的一天！可嘆的是今天醫師為求生存而低聲下氣，消保法中欲把醫療行為成為消費行為，可嘆！對健保局而言，醫師只是一個高級勞工——醫匠，病人是材料，Make
money 給財團。醫師等於領健保局的薪水，可以說，人為刀俎我為魚肉，要殺要砍全隨健保局的意。
財團介入醫院，採托拉斯式經營，一切往「錢」看。醫療行政人員開始冒出來了，他們追求效率，著眼獲利。在他們經營的醫院服務，醫師喪失的豈僅自主權，尊嚴也不見了，形成全聯會與醫院協會等的對立，公會本身內鬨、內耗，無共識、不和諧、不團結，如何解決公會這些亂象也是我們醫界目前重要的課題。
台灣醫師基金會或醫學文化博物館
這麼一個有歷史、有卓著貢獻的公會，是不能叫解散就解散的。公會結餘的錢，如何做最好的運用？理監事們的苦思討論良久，初步得出二個意見，其一用來做台灣醫師基金會，或是建設醫學文化博物館。台灣醫界雖有文化文物的概念，但許多珍貴的文物，在醫院擴張、搬運之際，往往蕩然無存，實在可惜。其實，文化文物之外，公會的傳統精神也要留存、傳遞下去。傳統精神便是：和諧、尊嚴和團隊精神。因為有這三種精神，公會能夠堅定、能夠驕傲地挺立至今。
如果說，文物的蒐集是今人闡明過去，那麼這本紀念特刊就是向來者交代今天。台灣省已經精省，省公會也將要拉下大門，過去的美好時日即將畫下句點。落日餘暉中，我們可以榮耀地說，公會
60 年來沒有白過，也期望「和諧、尊嚴和團結」的省公會精神能在全聯會延續，並且發光發熱。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
理監事專欄
出席第五十四屆世界衛生組織西太平洋區委員會年會
邱孝震
第 54 屆世界衛生組織西太平洋區委員會年會於 2003 年 9 月 8-12 日在菲律賓的馬尼拉召開，筆者有幸再度以國際外科學會
(International College of Surgeons, ICS)
院士的身分，參與本次的會議。如同以往世界衛生組織召開的會議，我國因尚未加入 WHO，並無政府代表參與，僅僅是藉著各個 NGO 組織 (例如筆者參與的
ICS) 與會，這次 ICS
也邀請了三位衛生署的官員參加，包括藥政處戴雪詠科長、企劃處邱亞文博士、醫政處吳文政科長，都是相當具有能力的專業人士。而政府對於出席此次會議的國內代表提供了各項協助和補助，顯現出政府越來越重視以
NGO 組織的立場出席國際會議的機會，充分掌握世界衛生政策方面最新的動態，當然這都要感謝 ICS
的前世界理事長李俊仁教授的促成。另外我國與會的代表還有心理衛生協會的游柏村副秘書長及彭玉章副秘書長。
這次參與會議的有西太平洋組織的 37
個會員國，包括美國日本南韓中國大陸等等強國。這一年一度的年會除了選出下屆主席及總幹事外，也討論了世界的各個衛生議題。像是煙害防治的問題、HIV
等性病感染問題、結核病、當然還有今年最被關切的 SARS 問題。
SARS 與世界衛生
SARS
的議題大概是今年有關世界衛生方面最引人注意的話題吧!雖然各地的疫情似乎都告一段落，但是慢慢入秋之後，原本比較怕熱的冠狀病毒也可能再活躍起來。在筆者與會的同時，新加坡好像傳出了疑似在實驗室感染的疫情。WHO
的秘書長南韓的李鍾郁先生就對全球發出了警告，他提醒各國 SARS
可能會捲土重來，並呼籲各國要加強監督的機制。大會上加拿大與新加坡都相繼報告他們的防疫資訊與成果，同為疫區的我們其實也有很多寶貴的經驗可以和世界分享的，原本中研院何美鄉醫師也要一同出席來報告有關台灣的疫情，以她關於流行病學及傳染病學的專長來和世界各國學者交流，可惜因為時間無法配合而沒有一同與會。另外會中有提到一點是每一個會員國要互相提供有關
SARS
的資訊，這又牽扯到因為我國非會員國而無法將資訊提供透明化的缺憾了，如果中國大陸繼續打壓我國，將我國排除在世衛體系之外，對防疫的工作將是百害無一益的。
關於台灣加入 WHO 各國的態度
先前在今年 5 月 19 日於日內瓦召開的第56屆世界衛生大會，雖然台灣叩關 WHO
再度失敗，但是令人振奮的是，許多傳統強國如美日歐盟等，一反常態紛紛發表支持我國的言論，不同於以往對於中國大陸的政治暴力唯唯諾諾。是什麼原因使的這些國家態度丕變呢？SARS
的衝擊給予這些國家帶來了新思唯，以前在中國大陸的政治優勢下，大多數的國家都選擇避開這個敏感的政治問題，於是台灣的 2,300
萬人民就成了衛生孤兒，畢竟誰也不想得罪勢力龐大的中國大陸，但是在 SARS
出現之後，各國紛紛體認到將任何一個政治實體屏除在世界衛生的體系外是不公平的一件事，不但疫情資訊無法透明化，直接影響到疫情是否得以控制的情形，這些都攸關人類是否能夠戰勝
SARS 啊！再者，台灣醫治 SARS
病患的寶貴經驗，也會因為這些政治因素無法和國際社會分享，實在是相當可惜的一件事。於是在美日發言支持我國後，各國也紛紛開始思考台灣加入 WHO
其實是刻不容緩的事。以同樣是 SARS
疫區的加拿大為例，在中共的謊言下，加拿大一度還認為可以從中國大陸得到台灣的疫情資訊，但是事實證明中國大陸口口聲聲說兩岸在疫情方面有資訊交流根本就是莫大的謊言，更遑論中國大陸有給予台灣「支援」了！這對於與台灣商務和旅遊互動頻繁的加拿大而言當然是相當重要的，於是在稍早加拿大國會已經通過支持台灣以觀察員的的身分加入
WHO，多倫多地區的議員馬凱指出，明理的 (加拿大)
人很快就發覺，台灣能夠加入世衛大會當觀察員攸關我們自己的利益，不只攸關台灣人的利益。另一方面，趁著這次會議的機會，筆者偕同李俊仁教授、現任 ICS
秘書長 Max Downham 也拜訪了 WHO
李鍾郁秘書長，他為人親切態度和善，也在了解台灣的處境後很願意給予我們支持。我想，繼加拿大及南韓之後，一定還會有更多國家陸續跟進支持我國的。
結 語
筆者這次以 ICS
的代表身分出席這次的會議，看到了也聽到了許多，透過這樣的管道繼續與國際衛生體系接軌，適時的釋放善意予以各國代表尋求支持，對於台灣的外交都是具有正面意義的。下次的年會是明年在上海舉行，雖然地點帶有些許政治敏感，不過將台灣的醫療現況繼續和國際的脈動相結合的初衷是不會改變的，各個與會代表仍然會繼續積極的參與每一個國際會議。其實台灣這些土生土長的頂尖學者，能夠以傲人的學術地位代表像
ICS
這樣歷史悠久的學術組織，真的能稱的上是國人的驕傲，憑藉著這樣的力量，我們一定能將台灣優秀的醫療水準，傳達給國際間瞭解。我想，由最近國際社會的反應看來，台灣要能加入
WHO，似乎又悄悄地邁進了一步。
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醫學廣場
運用套裝試算表軟體於小兒輸液的計算：臨床經驗
詹豐燦 呂 立
前 言
小兒科醫學一開始即強調：「小孩子不是成人的縮影」。在臨床照顧上，補充水分和藥物的給予，都必需依照個別的體重來計算，而且往往要精確到幾公撮的程度。比較兩個極端的情況，極低體重早產兒可能只有
500 公克，而一個普通營養的國中生卻有 50 公斤，兩者的體重相差 100 倍。對於後者用來沖洗管線的 5
公撮生理食鹽水卻是前者的大量輸液量。由此可知，兒童的輸液需要精細的調控，這種情況在新生兒加護病房尤為重要。
隨著醫學的進步，目前小兒／新生兒加護病房照顧的病童病情較為複雜且嚴重，治療用的藥物也較多。所給予的藥物總體積，往往佔一整日所需水分的很大部分。在避免過多輸液和提供足夠營養的前提下，勢必要將所有的輸液都列入考量。
以往輸液之調配多靠人工計算，不但耗時，而且容易出錯。在此我們運用電腦軟體 Microsoft Excel
設計了一個輸液及營養的試算表。目前在北台灣某醫學中心小兒部受到廣泛的使用。可由網址http://home.
Pchome.com.tw/home/tpntool/下載。
使用方法
此試算表的原理，是依據病人一天所有的攝取量，包括全靜脈營養注射
(TPN)，牛奶及添加物，及各種藥物，總和起來計算出每天每公斤給予的水分、熱量和電解質是否適當。設計中，已將各種不同廠牌及濃度的嬰兒配方奶粉成分輸入，各種不同輸液商品的成分也都考慮在內。
此試算表一般最常使用於 TPN 的調製上。雖然醫院有提供固定處方的 TPN
可供選擇，但是加護病房的病人如前所述，藥物及輸血所佔的量較大，且容易有電解質異常而不適用配製好的
TPN。於是藉由此試算表可以輕易的依病人的情況及實驗室的數據訂製不同配方的 TPN。
此外預先建立有註解提醒的功能，將游標置於窗格上，會自動浮現出常用的參考值。有些特別的添加物如綜合維他命 (infuvita)
此試算表會參考體重，自動顯示出應該給的量。
除了常用的 TPN 泡製，在照顧糖尿病酮酸中毒 (DKA)
的小病人時，往往要每小時重新泡製輸液，修改此試算表的一些地方，設定所需的胰島素和葡萄糖比例，則可以很輕易的泡製出所需的輸液。
討 論
給予適當靜脈輸液是小兒加護照顧最基礎的部分，過與不及都會造成嚴重的後果。在過去需要煩索計算的工作，現在都可以交由電腦執行。在這個試算表的幫助之下，可以精確到小數點以下兩位。依照病人每天輸入和輸出量的變動來調整輸液的多寡和成分，達到加強照顧的意義。
此外本方法也能節省計算的時間，在每天的病人照顧上，可以及時提出靜脈輸液的配方，提供相關單位配製。不但可以提高醫院運作的效率，而且內建提醒防錯的功能，可以避免需要重新配製所造成的浪費。
在某些特殊情況下，更能顯出此試算表的優點。例如照顧一些特殊代謝異常的病人，為了提供適量的蛋白質做為必需胺基酸的來源，又要避免過量的攝取造成毒性，使用本試算表便可以計算出經口的特殊配方和靜脈輸液各佔的比例。
在早產兒的照顧方面，當經口餵食量慢慢增加，TPN 的量就需要相對遞減，由此試量表可以計算出每日熱量的總和，避免有營養不足的情形。
在電解質異常的病人中，如果當日的固定輸液已配製好，若想再變更成分，則可用額外加入的方式，每日的總量可以立即算出。這種功能在低血鈉、低血鉀的病人尤為重要。
結 語
給予靜脈輸液是小兒科醫師每日都要面對的問題。因為兒童的特殊情況，需要精確的計算給予的總量及成分。為了達到這個目標，我們設計了一個電腦試算表，可以運用在
TPN 的配製、電解質的調控及足夠的營養供給等方面。未來的發展方向，將整合實驗室的檢查數據，藥局醫囑的開立，達到智慧化、自動化的目標。
參考文獻
1.Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, et al eds. 16th ed, Nelson
Textbook of Pediatrics: Nutrition, Philadelphia, Saudners,
2000:138-224.
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醫學廣場
混合教學 醫學教育邁大步
范佩貞 何橈通
近幾年來國內外醫學教育大改革，從美加開始，由傳統上老師教學生的方式，走向學生自己教自己的問題導向學習模式。不過哈佛大學和陽明大學的醫學院，是經過各種評估後決定採用一種混合教學的系統
(hybrid
system)。也就是不全然以病例討論方式教學，而仍然保留部份過去大講堂的教學課程。在接受大講堂的相關課程教授前，先讓學生有針對病例自行思考的機會；病例就像一個工具，帶領著醫學生尋找相關知識，重點是讓學生能吸收、懂得思考。
這種混合教學的精神，並不全盤推翻傳統方法，而是保留了原有的優點，又加入了問題導向學習的好處。亞洲的學生往往比較被動，混合教學希望能讓學生的學習由被動走向主動，刺激學生掌握新知、學習技巧、及人性關懷的精神，未來執業後也更有時時更新學識、終身學習的能力。
借鏡哈佛的教育改革 讓醫療更人性化
醫學教育在人類的歷史上，一直是以學徒制傳承。不過面臨電腦知識爆炸、醫學進步神速的時代，過去教授傳授很多的方法及分析，學生強背死記的承襲、經驗主義方式，將使學生遲滯、沒有創意、缺乏突破性。而且各科各自研究，也缺乏現代強調的全人考量方式。
日前教育部長黃榮村曾期許，希望在十年後，台灣也有個哈佛大學。有史以來，美國最有能力的一批人許多都出身自哈佛大學，哈佛大學幾乎可說是個權力製造工廠，只要出身自哈佛就為人所景仰；其實醫學院學生又何嘗不是如此，未來出社會後，往往都是社會的菁英，也因此，更應該有應變的智能及社會責任。
哈佛大學醫學院從 1985 年開始進行教育改革，將醫學教育從傳統大班教學的方式走向小班制，也不再全部由教授直接把知識傳授給學生，而是 7-8
名學生組成一個團隊，以互助合作的模式，共同解決一個又一個的病例或醫學難題，教授只擔任引導方向的角色，稱為問題導向學習模式 (problem
based learning, PBL)。
問題導向學習模式
PBL 是讓醫學生 7-8 人為一組，以合作方式，自行尋找資訊、討論解決老師交給的病例，老師只在旁引導，來代替傳統直接授課的教學模式。
哈佛大學為評估 PBL 模式對醫學生的影響，在醫學生一入學時，即依其意願選擇採用 PBL 模式或傳統直接授課方式來學習，再將願意採用 PBL
模式的學生隨機分成二組，只有其中一組真正採用 PBL 模式教學。
這樣的分組方式，等於把醫學生的個性及性向，也帶入評估之中。
但是不論對醫學院的教授或學生來說，PBL 都是一大挑戰，一開始就遭遇許多困難，教授與學生都是很大的阻力。
教授們認為，因為教學不再是過去全天授課的方式，上課時數減少，而讓學生自己上網或從各種資訊中找資料，如此無法把知識完整傳授給學生；學生們也很焦慮，覺得過去權威式授課與記憶方式，好像學得比較紮實。
不過從教育者的角度來看，面對社會進步帶來的快節奏、社會壓力越來越大，有智慧的學習模式，才能讓學生有策略分析能力，學生戰勝心理障礙、克服心中既有的思考模式及不確定感，未來才有足夠的抗壓能力，遇到問題時才能自己思考解決的方式。
哈佛大學評估 PBL 模式對醫學生的影響結果發現，三組醫學生 (自願接受傳統授課方式而且被分配到傳統授課方式、自願接受 PBL
授課方式但被隨機分配到傳統授課方式、及自願接受 PBL 授課方式而且被隨機分配到 PBL 授課方式)
在知識及臨床經驗取得上，並沒有太大的差別，但採用 PBL
模式學習的學生，明顯比較能夠適應新的環境、對於課程的學習以記憶少而理解多，有較強的社會心理與人性主義傾向，而且對於自己的成功與否，也比較有責任感，而不怪罪在其他人身上。
另外，採用 PBL 模式的醫學生，最後也比較傾向選擇以病人為中心的第一線專科，認為較能滿足及受到啟發、及較具有挑戰性。
由記憶走向思考 醫師能力更強
以陽明大學為例，陽明大學 1998 年從一個課程開始，循序漸進採用
PBL，如心臟科、腸胃科、骨科、呼吸治療科、泌尿科等課程都陸續採用此一教學模式，老師不再直接把所學教給學生，而由學生以小組為單位，自行尋找資料、共同合作討論來解決某一個醫學上的問題，這個問題不一定是單一疾病，也可能是一個必須整體考量的系統
(如骨骼肌肉系統)，老師只在旁引導，促使學生走在正確的方向上，而不給「標準答案」。
此一教學模式讓課程所需的經費大增，過去一個科目可能 100 多人只要一個授課老師，現在變成 7-8 個人一組就要一個老師，每堂課都需要 20
名左右的老師。
不過，這 20
名左右的老師不全屬於該科目的專業，因為只是「引導」而不「上課」，不同科的老師反而給了學生更多不同的思考方向與整體考量。不過所有的引導老師對必須引導的課程，都由寫教案的老師事先說明而全盤了解。而事後評估發現，學生寧可不要由該科的專科老師來引導，以免一下就指出錯誤、窒息了學生的思路。
若某些特殊的原因降低了學習興趣或成效，那接續而來的問題就是如何改進才能使 PBL 成功推展。為了思考如何才能充分發揮 PBL
優點、以了解國內醫學院學生經過 PBL 訓練後，影響學生學習成果的因素，筆者曾對已接受兩年 PBL
課程的陽明大學醫學系四年級學生進行研究，結果發現，學生對 PBL
的滿意度及對整體課程的喜愛程度，與教室、圖書館等硬體設備的品質並沒有明顯的相關性，然而，學生對 PBL
的認同與學習方式的某些軟體特質有很大的相關性。譬如：PBL 的經驗能否加強其臨床的技巧與能力？能否於 PBL
中獲得正確的知識？學習目標的建立是否達到預期所規劃？引導老師與同學之間的互動，以及 PBL
的評分方式等。而以上各因素之間也有很大的關聯性。小組同學間的互動情形與引導老師的態度和參與度有很大關係，但與引導老師是否為相關科目的專家則無明顯的相關性。同學身處較為投機的小組、組員準備不充分的學習材料對
PBL 則有負面的感受與評價。
思索本研究結果顯示的影響 PBL
學習的因素，提供我們考慮資源分佈方向時的參考。身負課程設計與規劃的責任，我們必須瞭然真正及潛伏影響整個學習成效的因素。這個研究建議智慧加強軟體結構將比提供豪華的硬體設備，更能使
PBL 的學習成效獲得同學的肯定。
另一個很重要的發現是，醫學生雖然在短期內，會因為不知道靠自己尋找出來的知識是否正確而憂慮，但長期下來，卻使醫學生的學習，由記憶逐漸走向理解及思考的方式；討論與理解更加強了記憶，即使在考完試後的三個月甚至一年後，記憶都比過去直接授課時，所記住的時間更久、範圍更廣。
我們的醫學生經過認知測驗的研究結果發現，兩年 PBL 的訓練之後，學生使用記憶功能的百分比已下降，而理解和反芻的百分比上升，進步的方向是正確的。
很顯然，要讓學習更有效，除了適當的資源之外，課程引導、互相討論對知識的提昇、臨床的應用更有幫助。未來醫學生開始執業後，不可能隨時有人在旁協助解決醫學難題，PBL
訓練將有助於醫學生未來自行思考、幫患者解決問題的能力。
各科醫師不均 從醫學教育著手
曾有人批評，醫療雖然總是談著人性主義，但其實卻是以賺錢為本質，明明是商業行為卻披著人性主義的外衣；PBL
除了醫學教育方式的改變，也讓學生從一開始就納入人性本質、醫病關係、醫學倫理等完整的考量，將社會及心理層面、病人及病史、家庭背景、對公衛的影響等全納入討論中。
如此等於是把原本醫學教育方式的個人化競爭，改變成全人的考量方式，並加入社會心理訓練，學習如何更妥切的對待患者。
哈佛大學實施 PBL 已十多年，追蹤學習成果後發現，的確有了些改變。
能進哈佛大學的，大都已屬於菁英份子，很多是家庭世代都是哈佛的畢業生、世界有名的科學家或企業家的子弟，學位與訓練的目的已超越是為賺大錢的層次，因此過去哈佛醫學院的氣氛是積極選擇最有名望、最具挑戰性，以科學及研究為導向的科別，例如腦神經外科、腫瘤科等精進或困難重重的研究路線為主，期許自己最終能晉身為學術界的世界級大師。經過
PBL
的改革，醫學生臨床心理及社會能力加強，對人類及公共衛生的體認加深，關懷與同情心更被激發，研究追蹤結果顯示，之後學生的選擇，變成傾向以著重與患者溝通、人性化專業為主的內科系科別，例如家醫科、精神科、小兒科等，願意走在醫療的第一線
(美國與台灣不同的是家醫科、小兒科等科別，往往與患者互動最多但收入卻比其他科別相對較少)，而減少了選擇外科的意願。
PBL 也影響了醫學生的很多價值觀，提升他們對全球整體人性的關懷，有更多人選擇到較落後的地區或國家服務。
終身學習 迎向優質醫療展望
日前在亞太地區、海峽兩岸暨香港地區醫學教育研討等會議上，混合教學與問題導向學習模式頗受矚目與肯定，有幾個相關發表顯示成效卓著。
這樣的教學方式改革，其實受益的不只是學生。對老師而言，過去可能是一套教材行之多年，新的教育方式也促使老師必須不斷學習、更新學識，帶起了終身學習的文化及氣氛；對學校來說，同學之間的合作，及不同科別的老師共同擔任引導老師，也使各科的合作更為加強。
結 語
時代的變化越來越快，做為課程設計、規劃及實行者，老師必須時時審視自己、不斷改變修正，如同對學生的期待般不斷進步。
這種學習方式，訓練了醫學生溝通技巧及搜集資料的能力，對不明事物的恐懼感，反而增加了冒險精神
(願意嘗試新的診斷及治療)，如此一來，未來在臨床上處理壓力的能力，也將大為提高。
不論對老師或學生而言，學校不再是提供解決問題方法的地方，而是提供學習方向與思考如何解決問題的地方。
這種以思考為主的醫學教育模式，已經逐漸成為國內醫學教育的主流，假以時日，國內醫學生要趕上哈佛的實力，不會是夢想。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
醫事廣場
SARS 疫情之省思——台灣實施家庭醫師制度的必要性
林恆慶 石賢彥*
前 言
在過去數個月間，嚴重急性呼吸道症候群 (severe acute respiratory syndrome, SARS)
帶給台灣地區民眾前所未有的惶恐，它不但奪走了許多台灣民眾及醫護人員的寶貴性命，也使得整個遠東地區的經濟及政治進入黑暗期，根據世界衛生組織的估計，嚴重急性呼吸道症候群約耗損遠東地區
300 億美元的社會成本(1)，帶給民眾的心理恐懼更是無法用金錢來衡量。
而隨著嚴重急性呼吸道症候群在台灣疫情的趨緩，該是台灣醫界及公共衛生界開始思考及檢討為何 SARS
之疫情在台灣傳播如此之快，幾乎到達了疫情失控的局面。探究其原因，除了醫療院所對疫情認知不足、醫護人員經驗少、民眾對疾病之傳播方式不清楚及隱匿就醫史之外，缺乏家庭醫師制度對民眾就診場所把關當是造成疫情傳播迅速的主要原因之一。台灣許多民眾都有「逛」醫院的習慣，希望能藉由到處看診求得心理或生理上的慰藉，尤其是在全民健保實施之後，民眾因同一疾病而重覆就診的情形更形嚴重，使得
SARS
由和平醫院因病人而傳播到仁濟醫院，再由仁濟醫院傳播到高雄長庚醫院，造成南台灣的淪陷，此再再都顯示缺乏家庭醫師把關，不但因民眾重覆就診而造成醫療資源的浪費，也因民眾到處就診而導致疫情的擴散。
反觀在加拿大的疫情控制，因加拿大實施家庭醫師制度，民眾生病需先至自己的家庭醫師處就診，若有進一步的醫療需要，再由家庭醫師轉診至合適的醫療機構處就醫，因此民眾的就診場所都在衛生當局的掌控中，使得加拿大的疫情都只局限在多倫多，而不會擴散到其他省份。本文的主要目的即是在闡述台灣實施家庭醫師制度的必要性，並針對家庭醫師制度如何在台灣實施對衛生主管機關提出建言，希望本文能拋磚引玉，吸引更多實務界及專家學者討論研究家庭醫師制度之相關議題，俾能讓家庭醫師制度早日在台灣的衛生體系中生根落實。
家庭醫師 (family physician) 的定義
最早實施家庭醫師制度的國家是在英國，於 19
世紀末期即開始實施家庭醫師制度，之後德國、紐西蘭、加拿大及澳洲等國家也相繼實施家庭醫師制度，家庭醫師制度已成為有實施全民健康保險國家的主要配套制度。為方便區別家庭醫師與其他科別的醫師不同處，許多國家及機構也相繼提出家庭醫師的定義，例如皇家澳洲全科醫師學院
(The Royal Australian College of General Practitioners)
定義家庭醫師為「提供第一線的、連續性的及完整性的醫療照護給個人、家庭及社區(2)。」新加坡家庭醫師學院(College of Family
Physician
Singapore)更具體的描述家庭醫師為「提供病人連續性基層照護的全科醫師，為處理和治療不同醫療問題的專家(3)。」加拿大家庭醫師學院 (The
College of Family Physicians of Canada) 也提出實施家庭醫師制度的四個基本原則：(1)
家庭醫師為具有技術的臨床人員；(2) 家庭醫師制度需以社區為基礎；(3) 家庭醫師需維護特定人口群的醫療照護及(4)
醫病關係是家庭醫師角色是否成功的最關鍵點(4)。另外世界家庭醫師協會 (WONCA) 更於 2002
年詳細的描述家庭醫師的特質應包括以下十一項：(1) 為病人生病之後在衛生體系中所接觸的第一位醫療人員；(2)
藉由協調醫療照護以能有效使用醫療資源；(3) 發展以人為中心的治療方法，並以病人個人、病人的家庭及病人的社區為導向；(4)
著重醫病關係及病人諮詢；(5) 依病人病情需要而提供縱貫性 (longitudinal) 的持續照護；(6)
依社區流行的疾病而有特別的決策過程；(7) 可同時處理病人的急性和慢性疾病；(8) 可先一步處理需要急性照護的疾病；(9)
可藉由適當及有效的方法以促進民眾的健康；(10) 對社區的健康有特別的責任；(11) 以生理、心理、社會及文化的角度來處理健康問題(5)。
由以上的不同定義可瞭解家庭醫師將是病人生病之後所接觸的第一位醫療人員，需針對病人病情需要而提供持續性及完整性之醫療照護，且對整個社區民眾的健康負有無可旁待的責任，因此家庭醫師所扮演之角色對病人、家庭及整個社區醫療照護的重要性實不容忽視，Himmel
等人甚至提出應該由家庭醫師來主導醫療照護系統，以便能提供給民眾持續性、連續性及完整性的醫療照護(6)。
實施家庭醫師制度的必要性
以下即針對五點分別論述台灣實施家庭醫師制度的必要性。
一、合乎世界潮流
目前全球實施全民健康保險的國家都採用家庭醫師制度(7)，其普遍皆認為在全民健康保險之下，必須藉由家庭醫師來統籌病人的就醫流程及就醫場所，才可避免病人因重覆就診及重覆檢查、檢驗所造成的醫療資源浪費，以俾能提供民眾最具成本效益的醫療照護，而讓全民健康保險能永續經營。除此之外，各國將提高家庭醫師的數目及比例更是視為衛生政策的重點工作之一，以英國為例，家庭醫師數目從
1985 年的 32,369 人上升至 2000 年的 38,487 人，即在 15 年內提高了
18.7%，而每位家庭醫師所需照顧的病人數也因醫師數目的增加而從 1985 年的 2,011 人降至 2001 年的 1,785
人(8)。又如未實施全民健康保險的美國，其衛生體系也非常重視家庭醫師的養成，根據美國家庭醫師學會 (American Academy of
Family Physician) 報告，於 1996 年止，全美已有超過 46,000
位醫師接受過家庭醫師住院醫師之訓練(9)；而又根據美國團體衛生協會 (Group Health Association of America) 在
1987 年所做的調查，顯示超過 90% 的健康維護組織 (Health Maintenance Organization, HMO)
都已使用家庭醫師做為對進行病人轉診的守門員(10)。由以上可知，不論實施全民健康保險與否，有些國家已在增加及提高家庭醫師的數目及比例。
二、可做為防治傳染性疾病的第一道防線
根據家庭醫師的定義，家庭醫師應為病人生病之後在衛生體系中所接觸的第一位醫療人員，因此需要負起對於罹患傳染性疾病病人的確認、通報及追蹤的責任。以此次
SARS
之疫情為例，倘若所有的病人都由受過專業訓練的家庭醫師把關及過濾，將疑似病例立刻通報及以救護車轉診至嚴重急性呼吸症候群之專責醫院，此可避免民眾到處就診及隱瞞就醫史，而造成各大醫院的淪陷，也造成疫情一發不可收拾。有鑑於家庭醫師在防疫上的重要性，因此美國疾病管制局
(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 針對防治 21
世紀傳染性疾病的對策，即是要家庭醫師扮演第一線監測、過濾及通報的角色，並針對傳染性疾病擔負起教育民眾如何預防及控制的責任(11)。台灣如能師法美國疾病管制局賦與家庭醫師把關傳染性疾病病人的任務，相信將來必能有效控制傳染性疾病的疫情蔓延。
三、可幫助持續萎縮中的基層醫療拓展新的契機
根據衛生署統計，在民國 77 年時開業醫師佔所有執業醫師的 40.58% (7,382/18,193)，但到了民國 90
年時開業醫師只佔所有執業醫師的 36.44% (11,136/30,562)(12)，而首善之區的台北市，開業醫師的比例更從 73 年的
32.38% 降至 83 年的 20.27%，更降至 90 年的 17%(13)。至於在健保申報方面，基層醫療門診的總申報件數及總申報金額，從民國
89 年開始呈現負成長。反觀同一時期，醫學中心與區域醫院在健保門診總申報件數及總申報金額卻仍是正成長，由此可見基層醫療萎縮程度之劇烈。又根據 Lin
等人於 2001 年對台灣基層開業醫師所進行的調查研究，發現只有大約 18%
的受訪者對目前的工作環境感到滿意(14)，因此如何挽救萎縮中的基層醫療及提高基層開業醫師的滿意度以成為台灣衛生政策的重要議題。
如能效法先進國家實施家庭醫師制度，以基層開業醫師做為民眾生病時的第一位諮詢對象，此不但可以避免民眾因小病上大醫院造成的醫療資源浪費，也可強化基層醫療在衛生體系中的重要性，進而提昇基層開業醫師的工作滿意度。根據
Hueston 於 1996 年對美國十個州家庭醫師的滿意度調查，發現高達 82.4%
的受訪者滿意他們目前的工作，甚至如果有機會再做一次選擇時，仍有 74.9%
的受訪者仍願意選擇家庭醫師做為他們的職業(11)，可見美國家庭醫師對他們工作滿意度之一般。因此實施家庭醫師制度不僅可以節省整體醫療資源，也可提昇基層開業醫師的工作滿意度，並可幫助持續萎縮中的基層醫療拓展新的契機。
四、可提供給民眾預防醫學服務
隨著健康觀念由治療疾病到預防疾病的改變，預防醫學在衛生體系中所扮演的角色日益重要，根據美國全國品質保證協會 (the National
Committee for Quality Assurance, NCQA)
公佈的資料顯示，健康維護組織持續的在增加被保險人接受預防醫學之比率，例如健康維護組織中對高血壓病人的控制程度由 39% 提高到
52%，對心臟病病人膽固醇的檢查也由 1998 年的 59%，增加至 1999 年的 69%，再增加至 2000 年的 74%，子宮頸抹片的檢查也由
1999 年的 71.8% 增加到 2000 年的
78.1%(15)，因此推廣預防醫學，以成為維護社區健康的重要工作。反觀台灣的預防醫學，例如子宮頸抹片及乳癌篩檢的人口比例還未達預期實施成效，因此如何做好預防醫學實是台灣公共衛生上的重大挑戰。
根據 Lemkau 及 Grady
的研究，醫師對民眾是否願意接受預防醫學的影響力最大，其中尤其是家庭醫師，一般民眾更是願意接受其家庭醫師所給予的醫療建議，因此在所有醫療人員之中，家庭醫師最適合扮演推動民眾接受預防醫學的推手(16)，而基層醫療診所也是執行簡單檢查檢驗項目的優良場所。除此之外，根據文獻記載，美國民眾在
90%
的家庭醫師就診次數中，即有接受到家庭醫師所給予的健康習慣諮詢及預防教育(17)。因此為有效做好預防醫學，台灣有實施家庭醫師制度的必要性及急迫性。
五、可提供民眾心理健康諮詢
根據 Subramanian 等人的統計報告，在 1980 年至 1999 年間，全美 20%
的心理健康諮詢乃由庭醫師所提供(18)，而在尋求心理健康諮詢的病人中，家庭醫師診斷出 18% 的病人有憂鬱症或焦慮症(19)。又根據 1999
年蘇格蘭對病人就診家庭醫師的主要原因進行研究，發現憂鬱及焦慮分別為第二個和第四個民眾就診的主要原因(20)。由以上之報告可知，家庭醫師已成為國外民眾尋求心理健康諮詢的主要對象之一。
然而在民風較保守的台灣，一般民眾若有心理健康上的問題，通常會避諱到醫院的精神科就診，而造成病情的延誤治療，使得疾病更加惡化。台灣若能實施家庭醫師制度，相信民眾必會信任他們的家庭醫師，進一步將家庭醫師當成他們尋求心理健康諮詢的對象。像這次嚴重急性呼吸道症候群疫情發生時，因為恐懼的衝擊造成許多民眾心理健康上出現問題，而影響到他們的日常生活作息，讓社會付出了極大的成本。台灣若能實施家庭醫師制度，可提供民眾心理健康上諮詢的一個管道，而造就一個更健康和諧的社會。
對衛生主管機關的建議
實施家庭醫師制度是合乎世界潮流、可做為防治傳染性疾病的第一道防線、可幫助基層醫療拓展新的契機、可幫助做好預防醫學及可提供民眾心理健康諮詢。為將來能有效推動及實施家庭醫師制度，在此向衛生主管機關提出以下兩點建議：
一、加強家庭醫師的養成
台灣目前大多數的基層開業醫師都已實際在從事類似國外家庭醫師之多科別照護工作，但其中真正接受過正式家庭醫學科醫師養成訓練的醫師實是少之又少，根據衛生署
(2003) 的資料顯示台灣至民國 90 年止，在醫院工作的家庭醫學科醫師只有 668 人，僅佔醫院總醫師數的
4.35%，全國擁有家庭醫學科醫師證書的卻只有 4,147 位，不到全國執業醫師的
15%，而平均每十萬人口更是只有兩位家庭醫師，這與美國家庭醫師學會所建議的每十萬人需有 33.3 位家庭醫師的標準相去甚遠(7)。
為加強家庭醫師的養成，在此建議相關當局可在醫學士選擇接受專科醫師住院醫師訓練之前，先進行兩年的家庭醫師訓練，後再依個人的興趣而進行不同的專科醫師的住院訓練。在此種訓練之下，每位醫師皆有具備成為家庭醫師的基本醫學技能，況且在競爭日益趨烈的醫療環境之下，基層開業醫師唯有具備通才的醫學專業，才能吸引不同的病患上門就診，以期能在基層醫療中執業生存。
然而家庭醫師的養成工作不是一蹴可及的，若希望要在短時間內即實施家庭醫師制度，建議衛生主管當局可將家庭醫師的考照資格放寬給目前已在執業的家庭醫學科醫師、全科醫師
(general
practitioners)、小兒科醫師、內科醫師、外科醫師及婦產科醫師，因為這些科別的醫師都已實際在基層醫療從事家庭醫師的照護工作，唯其在考照之前，必須修滿特定的學分課程。並建議對已取得家庭醫師資格的執業醫師，可師法皇家紐西蘭全科醫師學院
(The Royal New Zealand College of General Practitioners)
的做法，規定執業中的家庭醫師必須在一定年限內參加一定時數的教育課程以取得繼續執業資格(17)。尤其是在有傳染性疾病疫情時，更必須強制家庭醫師參加相關的課程講座，以讓家庭醫師對目前流行的傳染病能有更進一步的認識，進而能提供民眾及社區更周全的健康保障。
二、擴大家庭醫師的服務項目
目前大多數人對家庭醫師所提供服務項目的刻板印象尚停留在健康檢查、預防針注射及感冒和腸胃炎的治療，然而根據加拿大家庭醫師學院於 1997
年對全國家庭醫師所進行的問卷調查，有 75.2% 的家庭醫師對病患提供心理諮詢服務、64.2% 提供小型外科手術、52.8%
提供急診服務、52.8% 提供產婦接生、42.8% 提供職業傷害服務、而有30.5% 提供麻醉服務(21)。在英國方面，有 31%
至家庭醫師處就診的原因為呼吸道疾病、17% 為神經系統疾病、15% 為皮膚病、14% 為受傷或中毒、及另外有 14%
為傳染病或寄生蟲問題(22)，由此可看出家庭醫師所提供服務的多元化。因此建議衛生主管當局未來可擴大給付家庭醫師的服務項目，只要家庭醫師有足夠的能力及專業技術，准許家庭醫師進行一般外科手術、產婦接生、急診服務及心理諮詢服務等，這樣不但可讓家庭醫師提供更完整及全面性的醫療服務給民眾，也可真正落實分級醫療制度的精神。
結 語
SARS
的疫情蔓延，不僅帶給民眾極大的心理恐懼，也消耗了無法估計的社會成本。台灣嚴重急性呼吸道症候群的疫情失控，除了突顯醫療院所在防疫上的經驗不足及缺失漏洞之外，更顯示台灣醫療體系的問題，致使疫情由北部蔓延到南台灣。為了避免民眾逛醫院而造成疾病的蔓延，台灣實有實施家庭醫師制度的必要性與迫切性，然而在思考實施家庭醫師制度的同時，也需考慮到相關的配套措施，例如論人計酬制度的實施、轉診制度的落實及轉檢、代檢制度的規劃，相信台灣如能實施家庭醫師制度，除能有效控制傳染病的蔓延之外，也可提供民眾及社區完整性、持續性及全面性的醫療照護。
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台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
杏林隨筆
SARS 風暴中，開業醫師朝不保夕
林武煒
對於開業醫師而言，週末的夜晚充滿期待。畢竟，隔日的一天或半天是一星期中唯一的休息。然而這個夜晚，我卻心事重重，再怎麼樣也輕鬆不起來。送走最後一位患者，拉下鐵門，心想，該不會這樣就要關門
14
天吧？從來不曾失眠，這一晚竟然輾轉難眠。沈寂已久的心律不整，也跟著蠢蠢欲動。閉上眼睛不去想，而夜診的那樁遭遇猶如揮之不去的夢魘，一幕幕在腦際浮現。
週末晚上病人本來就少，枯坐多時，一個年輕人走了進來。年輕人在北部唸大學，趁著放假在這天凌晨回到家裡。他戴著比我用的外科口罩更先進的 N95
型號，問我需不需要脫下，我示意不用了
(幸好我是這樣回答)。年輕人抱怨半夜回到家時吃了一大碗媽媽煮的牛肉麵，下午睡醒時便開始上吐下瀉，全身酸痛，要命的是體溫竟然攀升到 38
度，還伴隨幾聲咳嗽。
聽完主訴，我心裡不禁涼了半截，怎麼今天下午才跟病人講過我們診所看的都是慢性病，SARS
不會找上門來，言猶在耳，現在它似乎就在我的面前。我力持鎮定，詳細問了他過去十天的接觸史。年輕人否認周週遭朋友有人得病，然而學校裡確實有三個系所因為有通報病例而停課。
接下來的處置讓我沈思良久，是要立即通報衛生機關？還是讓他回家再隔離觀察一、兩天呢？若選前者，意味著診所及人員可能緊跟著要被隔離 14 天，14
天後診所業務也將大受影響。若選後者，一來要冒著病人在外傳播病毒的風險，二來往後幾天內，年輕人的病情變化將帶給我日以繼夜精神上的煎熬。
躊躇之間，心裡不禁埋怨起來，為什麼這個病人要進來呢？言談顯示，他及其家人也有 SARS 的疑慮，既有疑慮，為何不直接到大醫院呢？難道他不知道
SARS 的診斷或治療，小診所完全使不上力？難道他只是要來尋求診所給他一個否定的答案？卻沒料到他不經意的踏進，診所可能就此被踩入深淵。
診所的門終日開著，SARS 的病人什麼時候要進來誰也難料。在這場方興未艾的 SARS
風暴中，小診所似乎是被醫療高層遺忘的一群。沒有人教導我如何在這場戰爭中擔起任務，發揮功能。診所所有的應變措施，幾乎都是由電視報章學來，要不然就是同行間口耳相傳。舉例言之，連
N95
口罩這麼簡單卻絕對需要的配備，開頭好多天，我竟然無法獲得。原本衛生署可經由健保局乃至醫師公會一條鞭式地下達指令或提供協助，但是在疫情一片混亂中，它似乎完全失靈了。面對行蹤隱匿的世紀病毒，小診所根本無從設防。開業醫師的命運十足像海上孤楫，朝不保夕。
最終我是選擇了對自己比較有利的第二個方案。我告訴年輕人他得了急性腸胃炎，但也不能排除 SARS
的可能性。我告誡他嚴格做好居家隔離，配以密切的追蹤觀察，兩、三天內病情就會漸漸明朗。再次確認聯絡的電話後，年輕人似乎看出了我的心理負擔，有點靦腆地直說抱歉。望著他離去的背影，心裡不禁默禱著：千萬不要是
SARS 啊，為他，為我，也為了台灣。
註：此文完稿多日正待付郵之際，SARS
疫情愈演愈烈，由北而南，多家大型醫院相繼淪陷，全國籠罩在一片恐慌當中。加上媒體的推波助瀾，加倍放大，聳動的畫面，配上記者先生、小姐高亢的聲調，輪番轟炸，教人不感到窒息也難。在這日益惡劣的環境中，基層診所的處境更加困難了。即使對抗
SARS
的本錢不多，為了生存，就必須有一些因應之道。譬如少數診所乾脆貼出告示，無限期休診。錢寧可不賺，先避風頭再說。有些診所則嚴格篩選病人，凡是發燒的一律擋在門外請其轉診。另有比較體貼的做法則是醫師先在診所外問診，將發燒者先做檢傷分類，認為沒有問題的才給予掛號診療。凡此種種，無非是採取「境外決戰」的策略，希望能把病毒阻擋於診所之外。其他的防護措施包括醫師、病人全程戴口罩
(週到一點的醫師還戴面罩、手套、腳套、穿隔離衣)，隨時酒精噴霧，一天三次漂白水擦拭。更多的診所打開前門、後門，關掉冷氣，換上電風扇由內向外吹……。真難想像一場來自中國的「瘟疫」，把診所看病的生態徹底改變了。或許開業醫師的某些應變作為造成民眾不便，也招致批評。然而若無這些自保之道，恐怕診所會一間接一間相繼失守。在這場抗疫戰爭中，開業醫師是既無助又無奈。
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會務
第六屆第十一次常務理事會會議紀錄
時間：92年8月1日(星期五)下午2時30分
地點：台北市安和路一段29號9樓本會第二會議室
出席：蕭志文 沈柏青 程東照 黃松雄 徐茂銘
陳宗獻 廖倚林
列席：李日煌 李建成 楊孟宗 林茂泉 林忠劭
主席：蕭常務理事志文
記錄：謝佩珊
主席報告
感謝各位今天特別抽空來參加這次的常務理事會，也謝謝楊理事長和李理事長來列席，主要是希望基層總額支付制度執行委員會的問題能儘快解決，另外也還有許多業務需要與各位討論，所以這麼匆促的請各位前來，非常謝謝大家。
討論事項
一、請討論全民健康保險基層總額支付制度台北區委員會委員名單爭議案。
決議：
1.8月14日前台北市、台北縣、宜蘭縣、基隆市醫師公會應選出分區委員。
2.8月15日基層總額執行委員會召開會議，如四縣市委員尚未產生，則由四縣市理事長列席參加。
二、有關因健保IC卡政策致醫療院所增加建置費用，後續維修費用，經秘書處蒐集相關資料，分析彙整，就健保局違反健保合約及行政程序法部分，聘請律師訴請健保局補償，共冾萬國等六家法律事務所，請從中擇取適當事務所，以進行訴訟案。
決議：委由天青法律事務所處理。
三、為協助會員因應健保IC卡建置，經秘書處蒐集七家資訊廠商資料，於7月3日召開說明會，並彙整當天出席之六家資訊廠商簡報內容供會員參考，經基層總額高屏分區委員會邀集廠商再次篩選出文中、展望、醫聖三家，請參考案。
決議：發函各縣市醫師公會參考。
四、全民健康保險醫療費用協定委員會張森賢委員及曾義青委員擬提「自93年度起，各部門門診醫療給付費用總額設立藥品及藥事服務費用分配比例」案，事涉各部門總額分配事宜，函請本會提供意見案。
決議：
1.請出席費協會之委員程東照、陳宗獻常務理事於會中表示反對意見。
2.請陳宗獻常務理事提出優劣分析。
3.請基層總額支付制度執行委員會提供意見。
五、有關江東亮教授針對東京、漢城、香港、新加坡、台北五城市醫師滿意度比較暨對醫療照護體系觀點調查研究案。
決議：不參與。
六、行政院衛生署國民健康局就RU486是否續以管制藥品列管徵詢本會意見，經彙整本會理監事、各縣市醫師公會意見，請討論案。
決議：立法院已通過RU486續以管制藥品列管，本案不再討論。
七、為發展以實證醫學為基礎之臨床診療指引，中央健康保險局函請本會推薦擔任「中央健康保險局臨床診療指引推動小組」之名單三名案。
決議：推薦徐茂銘、黃松雄、王金明擔任。
八、提案人：廖常務理事倚林
案由：由全聯會與健保局簽訂之第一期西醫基層總額支付制度行政及專業委託契約業於6月30日結束，目前由張清雲代理繼續執行基層總額會務，其效力如何？為符合全聯會簽訂契約之權責及尊重全聯會體制，全聯會應儘速處理，成立第二期西醫基層總額執委會相關事宜。
決議：
1. 併第一案，基層總額支付制度執行委員會預訂於8月15日召開會議。
2.由蕭志文代理事長詢問吳運東理事長會議是否代理主持。
九、提案人：廖常務理事倚林。
案由：吳理事長最近身體欠安，連續幾次請假，為維護會務、業務正常運作，建議建立全聯會理事長請假代理制度。
決議：請秘書處擬訂常務理事代理輪值制度。
臨時動議
一、請全聯會行文健保局，品質監控方案監測值應有正負的誤差值較為合理案。
決議：請基層總額執委員提供相關意見，並於二週內行文健保局。
散會：下午4時50分。
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會務
醫療政策委員會九十二年度第四次會議會議紀錄
時間：92年8月14日(星期四)下午2時30分
地點：台北市安和路一段29號9樓本會常務理監事室
主席：廖召集委員倚林
出席：李委員日煌 吳委員義村 黃委員茂雄
張委員武誼
列席：蕭代理事長志文 林秘書長茂泉
林副秘書長忠劭 甘組長莉莉
紀錄：范怡淳
主席致詞
各位委員好，本人依照醫療政策委員會年度行程表上既定之行程如期召開，一方面是考慮到委員會成員已將行程排妥，另一方面因行程表既已規劃，便須發揮委員會應有之功能。
醫療政策方面之問題層出不窮，如醫院總額由中央健保局承攬，仍是球員兼裁判，醫界很難伸展，醫療糾紛案例則呈快速成長，與醫療政策相關之問題不斷浮現。健全醫界生態，全聯會的角色相當重要。目前政府制定出之醫療政策偏離制度性與長遠性，本委員會擔負扭轉時勢之重責大任。中央健保局、衛生署若不重視醫界的聲音，醫界本身必須整合共同力量爭取。政策方面的問題，僅參與有關單位之會議仍不能解決問題，應當發揮醫界之影響力，促使有關單位有所作為，而不僅是召開會議研討而已。
蕭代理事長志文致詞
廖主席、秘書長及在座的委員大家好，參加每個委員會都能感受到，衛生署及健保局目前現況呈現出錢者操控整個醫療政策之情形，走到如今這等局面，希望醫界對此情況予以重視並研擬具體的解決方式，而不是不論好壞一昧附從政府推出之政策。下禮拜在鳳山有一會議，陳總統表示將出席參與，本人將提及IC卡及健保制度等尚需改進之處，並研討如何進行整體性之改革，未來全聯會需表明立場，健保制度若未與本會協商便推出，本會應適時提出抗議。醫療政策影響醫界甚鉅，政策方針將代代相傳，故希望借助各位委員，共同為醫界的未來努力打拼。
討論議題
一、研討第6屆第3次會員代表大會決議交辦討論本會對強制醫療責任保險法立法之立場案。
綜合意見：
1.目前會員主要困擾為醫療糾紛發生當下民眾檯棺抗議等事宜，事發後之賠償則可透過法律程序處理，若將強制醫療責任保險法立法，對於醫師當場被要脅等情形幫助不大，更恐造成索賠之誘因，致引發更多不必要之醫療爭議。
2.目前有部分醫療機構已視需要個別投保醫療責任保險，若加上強制醫療責任險，將造成雙重保費之負擔。
結論：行文予余政道委員辦公室，在推動強制醫療責任保險法立法之前，應邀請本會及各縣市理事長及醫界內不同領域之人士在立法院舉行公聽會，聽取醫界的聲音後再行推動。
二、研討台南縣醫師公會建議本會協助爭取健保給付抽檢採認「電子病歷」與「實體病歷」雙軌並行案。
綜合意見：
1.為因應醫療環境之變遷，醫療資訊電子化為未來趨勢。
2.實務作業上，醫師不盡然皆熟悉電腦之使用方式，甚至醫療機構在購置電腦及資訊系統時需考慮該院所之財務狀況等，故電子病歷目前尚無法全面推行。
結論：電子病歷之法源尚未獲立法通過前，請會員暫依現行法規配合辦理為宜。
三、研討莊先生聲稱會員使用之資訊系統侵犯其專利權，應經其授權才能使用，請本會正面回應案。
結論：
1.莊先生應提出專利權受侵害之鑑定報告等，並向資訊廠商主張產品侵權責任。
2.若莊先生一再以電話騷擾本會，本會不排除採法律行動或請警政單位協助處理。
四、研討行政院勞委會不當公告，影響地區醫院以下層級生存權益，且其公告未依行政程序法辦理案。
結論：
1.函監察院調查糾辦。
2.函行政院建請查明並依法公告廢止違法不當之行政命令。
五、研討「醫師執業登記及繼續教育辦法」公佈後本會如何協助會員暨辦理繼續教育相關事宜。
綜合意見：
1.本會辦理之台灣醫界通訊繼續教育可核發繼續教育積分證明。
2.公會體系可依法辦理繼續教育，其課程審查不必向台灣醫學會申請。
結論：本會雜誌「台灣醫界」每月出刊，讀者涵蓋整體醫界，應繼續辦理「台灣醫界通訊繼續教育」，增加會員繼續教育管道。
臨時動議
一、請秘書處確實依照本會常務理事會議決議，訂定理事長請假常務理事代理輪值制度，以維本會會務運作。
結論：為維護本會會務運作並減少秘書處及各常務理事之困擾，日後理事長請假由常務理事代理採以「次」計算方式輪值，並請理事長於請假期間放心將公務交予代理理事長全權處理，以建立權責明確之代理制度。
散會：下午4時50分。
專論
期盼合憲性、合目的性的新健保醫療服務審查制度
吳運東
全民健保是社會安全體系的一環，依據憲法第155條及憲法增修條文第10條第五項，全民健保應屬於強制性社會保險，攸關全體國民之健康福祉至鉅，本應依憲法保障人民基本權利之原則，對於因全民健康保險所產生的權利義務應有明確規範，並有法律保留等原則之適用。
依大法官會議釋字第533號解釋，醫療院所與中央健康保險局簽訂行政契約，代替保險人 (中央健保局)
執行法定給付義務。醫療院所依契約規定向該局申領醫療費用，構成醫療院所之醫療費用請求權，為有財產價值的公法上請求權，係屬憲法第15條財產權的保障範圍。本於憲法法治國家原理，關於國民與國家公權力之間的事務，應由法律明確定之；本於基本權保護層次，憲法第23條規定，「以上各條所列舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由，避免緊急危難，維持社會秩序，增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。」可知對於國民個人權利的限制，必須由法律規定。
大法官會議釋字第402號明確指出，行政機關所為之裁罰性行政處分，涉及人民權利之限制，其處分之構成要件與法律效果，應由法律定之，法律雖得授權以命令為補充規定，惟授權之目的、範圍及內容必需具體明確，然後據以發布命令，方符憲法第23條之意旨。爰此，現行「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」中，有關醫療服務案件抽審回推核減之相關規定，係對於醫療院所財產權的限制或剝奪，依據釋字第402號解釋，必需符合法律保留原則之適用。
查「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」係依據全民健康保險法 (以下簡稱健保法) 第52條訂定。然母法 (健保法)
中並未就醫療服務案件抽審回推核減規定之構成要件及法律效果加以訂定，僅概括授權由主管機關訂定審查辦法。因此，無論判斷母法 (健保法)
整體所表現之關聯意義，或從法條文義觀之，概括授權之範圍及內容，並不及於醫療服務案件抽審回推核減之規定。依據前述釋字402號解釋，審查辦法中之醫療服務案件抽審回推核減規定，已逾越母法
(健保法) 之授權範圍、違背授權明確性原則，知之甚明。
醫師經由嚴格完整之醫學教育訓練，在臨床診治上，對於每一位病患皆會給予正確診斷及治療，其醫療行為本依病患個案不同，存在實質差異，另有個人體質等特殊情形，導致縱使病情相似，仍可能出現不同診斷或治療，此亦為醫師專業判斷之可貴與精髓；然現行回推方式，卻是以不全相同或本質類似的案件為抽樣母體，如此，就是相關主管機關口口聲聲「尊重專業」的表現嗎？
為保障會員合法權利，運東認為，公權力干涉人民基本權利事項，皆須有法律依據，而且基本權利不得拋棄，故雖醫療院所與中央健康保險局簽訂健保合約，亦不得以此來取代法律保留原則所要求之干涉授權基本精神。
全聯會強調，若審查是為健保之財務目的，相關行政機關應朝擬定一符合憲法精神、更完善周延之審查辦法，審慎為之。而非以一逾越法律授權、違反法律保留與授權明確性原則、不當侵害或剝奪醫療院所財產權、明顯違憲之對醫療服務案件「抽審回推核減」規定，破壞了人民對行政之信賴，主管機關不能以行政便宜措施遂達其行政效能之目的。運東再次強調者，財務控制並非一定要以醫療費用審查機制為手段，審查的主要目的在於醫療服務適當性與品質的監督，而非給付上的錙銖必較。倘缺乏民主法治國對人民基本權利之保障，否定醫師的臨床專業判斷，輕忽品質的確保，將扼殺開辦全民健保的初衷。運東呼籲，相關主管機關應與醫界建立共識，審慎研議修訂現行相關抽審核減規定，為我國健保審查制度開啟一兼具合憲性、合目的性之新里程。
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醫言集
落日餘暉 閃耀著台灣省醫師公會的精神為「台灣省醫師公會足跡一甲子」特刊而寫
吳南河
台灣省醫師公會，是本省最早設立的人民團體；如今，卻是第一個自廢武功，而得解散的社會團體。回顧歷史，公會階段性的任務已經達成，併入全國醫師公會聯合會，也是必然。
資源浪費，早晚要合併
民國 34 年 10 月 25 日，台灣光復，同年 11 月 17
日，本會成立。日據時代，一如當今，醫師是社會的精英份子，當年我們的前輩自發性組織醫師公會，期望團結起來有所作為，沒有想到，隨著政府精省，省公會走進夕陽。
實際上，省公會管轄台灣省各縣市；全聯會，則加了台北、高雄兩市，兩者重疊得太過厲害，形成資源浪費，早晚要合併。2002 年 1 月 6
日，醫師法修正通過。41 條第二項；全聯會四年內改組，已立案的台灣省醫師公會得應辦理解散。全聯會 2004
年將改選，即正式改組完成，省公會體認這個事實，儘管無奈，不能不早有準備，先精簡後做解散的工作。
歷史轉捩點，心何以甘，情何以堪
對我這個末代理事長而言，盡是任勞任怨，無怨無悔。我的前任第 19 屆理事長洪毅一醫師幾年前鼓勵我接任。他說，20
屆是最後一任，任務不過是結束而已，所以說，做起來很輕鬆。
當時角逐理事長的亦有人，正猶豫間，顧問顏裕庭醫師鼓勵我說，最後一任正處於歷史的轉捩點，能夠做點事，我才決心既然無法當 Number
one，至少可以擔任 Only one
的末代理事長，在歷史上我們是永遠的理監事，永遠的代表。等我真的不小心接任，才發現這差事實在不輕鬆。怎麼說呢？不就是處理松江路上的會館、遣散員工，就可以關門大吉了嗎？至今與台北縣的拒繳會費問題還在訴訟中，公會結餘的錢如何做一妥善、有意義的運用，如何讓省公會在揮別舞台的一刻留下美好的身影和回憶……，我深刻體會到創業維艱，但一個圓滿的結束也是困難且更重要。省公會有過輝煌的過去，要結束，必須有尊嚴。所剩下的會產，該好好妥善運用，以延續台灣省醫師公會的精神才對。
前輩的心血永不抹滅
省公會的貢獻，主要在於宣揚醫道及倫理，發展醫學及醫術、協助推行公共衛生及社會福利。公會竭盡心力維護會員的權利。近 60
年來能夠享有高地位、高知識、高所得「三高」的社會地位，並為保護全國人民的健康而努力，自有其一份貢獻。諸如公會出版的「台灣醫界」，台灣醫學振興，武見太郎，高天成等基金、獎學金鼓勵優秀學生，拔擢人才，獎掖傑出論文作者等等。
公會以反毒、反癆、防癌、預防 B
肝、醫療糾紛的解決、推行婦幼衛生、家庭計劃為己任，從未有停頓之一日。推動公共衛生，促進衛生署升格為衛生福利部，尚未達成目標，唯有寄望全聯會繼續努力。回首前塵，公會前輩吳基福醫師完成醫師法的修法大業，有效規範密醫。又如周百鍊醫師，率領醫界擋住財政部要醫界開發票的荒謬。又如台南縣偏遠海濱北門鄉，奉獻愛心專心治療烏腳病的「烏腳病之父」王金河醫師，醫德為我輩標竿。還有謝緯醫師之犧牲奉獻的精神等等……。
醫界主權消失成魚肉
民國 84 年 3 月 1 日，健保推出之後如同醫界的二二八，醫療生態劇變。接著醫藥分業、總額預算、IC
卡……醫界無安寧的一天！可嘆的是今天醫師為求生存而低聲下氣，消保法中欲把醫療行為成為消費行為，可嘆！對健保局而言，醫師只是一個高級勞工——醫匠，病人是材料，Make
money 給財團。醫師等於領健保局的薪水，可以說，人為刀俎我為魚肉，要殺要砍全隨健保局的意。
財團介入醫院，採托拉斯式經營，一切往「錢」看。醫療行政人員開始冒出來了，他們追求效率，著眼獲利。在他們經營的醫院服務，醫師喪失的豈僅自主權，尊嚴也不見了，形成全聯會與醫院協會等的對立，公會本身內鬨、內耗，無共識、不和諧、不團結，如何解決公會這些亂象也是我們醫界目前重要的課題。
台灣醫師基金會或醫學文化博物館
這麼一個有歷史、有卓著貢獻的公會，是不能叫解散就解散的。公會結餘的錢，如何做最好的運用？理監事們的苦思討論良久，初步得出二個意見，其一用來做台灣醫師基金會，或是建設醫學文化博物館。台灣醫界雖有文化文物的概念，但許多珍貴的文物，在醫院擴張、搬運之際，往往蕩然無存，實在可惜。其實，文化文物之外，公會的傳統精神也要留存、傳遞下去。傳統精神便是：和諧、尊嚴和團隊精神。因為有這三種精神，公會能夠堅定、能夠驕傲地挺立至今。
如果說，文物的蒐集是今人闡明過去，那麼這本紀念特刊就是向來者交代今天。台灣省已經精省，省公會也將要拉下大門，過去的美好時日即將畫下句點。落日餘暉中，我們可以榮耀地說，公會
60 年來沒有白過，也期望「和諧、尊嚴和團結」的省公會精神能在全聯會延續，並且發光發熱。
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理監事專欄
出席第五十四屆世界衛生組織西太平洋區委員會年會
邱孝震
第 54 屆世界衛生組織西太平洋區委員會年會於 2003 年 9 月 8-12 日在菲律賓的馬尼拉召開，筆者有幸再度以國際外科學會
(International College of Surgeons, ICS)
院士的身分，參與本次的會議。如同以往世界衛生組織召開的會議，我國因尚未加入 WHO，並無政府代表參與，僅僅是藉著各個 NGO 組織 (例如筆者參與的
ICS) 與會，這次 ICS
也邀請了三位衛生署的官員參加，包括藥政處戴雪詠科長、企劃處邱亞文博士、醫政處吳文政科長，都是相當具有能力的專業人士。而政府對於出席此次會議的國內代表提供了各項協助和補助，顯現出政府越來越重視以
NGO 組織的立場出席國際會議的機會，充分掌握世界衛生政策方面最新的動態，當然這都要感謝 ICS
的前世界理事長李俊仁教授的促成。另外我國與會的代表還有心理衛生協會的游柏村副秘書長及彭玉章副秘書長。
這次參與會議的有西太平洋組織的 37
個會員國，包括美國日本南韓中國大陸等等強國。這一年一度的年會除了選出下屆主席及總幹事外，也討論了世界的各個衛生議題。像是煙害防治的問題、HIV
等性病感染問題、結核病、當然還有今年最被關切的 SARS 問題。
SARS 與世界衛生
SARS
的議題大概是今年有關世界衛生方面最引人注意的話題吧!雖然各地的疫情似乎都告一段落，但是慢慢入秋之後，原本比較怕熱的冠狀病毒也可能再活躍起來。在筆者與會的同時，新加坡好像傳出了疑似在實驗室感染的疫情。WHO
的秘書長南韓的李鍾郁先生就對全球發出了警告，他提醒各國 SARS
可能會捲土重來，並呼籲各國要加強監督的機制。大會上加拿大與新加坡都相繼報告他們的防疫資訊與成果，同為疫區的我們其實也有很多寶貴的經驗可以和世界分享的，原本中研院何美鄉醫師也要一同出席來報告有關台灣的疫情，以她關於流行病學及傳染病學的專長來和世界各國學者交流，可惜因為時間無法配合而沒有一同與會。另外會中有提到一點是每一個會員國要互相提供有關
SARS
的資訊，這又牽扯到因為我國非會員國而無法將資訊提供透明化的缺憾了，如果中國大陸繼續打壓我國，將我國排除在世衛體系之外，對防疫的工作將是百害無一益的。
關於台灣加入 WHO 各國的態度
先前在今年 5 月 19 日於日內瓦召開的第56屆世界衛生大會，雖然台灣叩關 WHO
再度失敗，但是令人振奮的是，許多傳統強國如美日歐盟等，一反常態紛紛發表支持我國的言論，不同於以往對於中國大陸的政治暴力唯唯諾諾。是什麼原因使的這些國家態度丕變呢？SARS
的衝擊給予這些國家帶來了新思唯，以前在中國大陸的政治優勢下，大多數的國家都選擇避開這個敏感的政治問題，於是台灣的 2,300
萬人民就成了衛生孤兒，畢竟誰也不想得罪勢力龐大的中國大陸，但是在 SARS
出現之後，各國紛紛體認到將任何一個政治實體屏除在世界衛生的體系外是不公平的一件事，不但疫情資訊無法透明化，直接影響到疫情是否得以控制的情形，這些都攸關人類是否能夠戰勝
SARS 啊！再者，台灣醫治 SARS
病患的寶貴經驗，也會因為這些政治因素無法和國際社會分享，實在是相當可惜的一件事。於是在美日發言支持我國後，各國也紛紛開始思考台灣加入 WHO
其實是刻不容緩的事。以同樣是 SARS
疫區的加拿大為例，在中共的謊言下，加拿大一度還認為可以從中國大陸得到台灣的疫情資訊，但是事實證明中國大陸口口聲聲說兩岸在疫情方面有資訊交流根本就是莫大的謊言，更遑論中國大陸有給予台灣「支援」了！這對於與台灣商務和旅遊互動頻繁的加拿大而言當然是相當重要的，於是在稍早加拿大國會已經通過支持台灣以觀察員的的身分加入
WHO，多倫多地區的議員馬凱指出，明理的 (加拿大)
人很快就發覺，台灣能夠加入世衛大會當觀察員攸關我們自己的利益，不只攸關台灣人的利益。另一方面，趁著這次會議的機會，筆者偕同李俊仁教授、現任 ICS
秘書長 Max Downham 也拜訪了 WHO
李鍾郁秘書長，他為人親切態度和善，也在了解台灣的處境後很願意給予我們支持。我想，繼加拿大及南韓之後，一定還會有更多國家陸續跟進支持我國的。
結 語
筆者這次以 ICS
的代表身分出席這次的會議，看到了也聽到了許多，透過這樣的管道繼續與國際衛生體系接軌，適時的釋放善意予以各國代表尋求支持，對於台灣的外交都是具有正面意義的。下次的年會是明年在上海舉行，雖然地點帶有些許政治敏感，不過將台灣的醫療現況繼續和國際的脈動相結合的初衷是不會改變的，各個與會代表仍然會繼續積極的參與每一個國際會議。其實台灣這些土生土長的頂尖學者，能夠以傲人的學術地位代表像
ICS
這樣歷史悠久的學術組織，真的能稱的上是國人的驕傲，憑藉著這樣的力量，我們一定能將台灣優秀的醫療水準，傳達給國際間瞭解。我想，由最近國際社會的反應看來，台灣要能加入
WHO，似乎又悄悄地邁進了一步。
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醫學廣場
運用套裝試算表軟體於小兒輸液的計算：臨床經驗
詹豐燦 呂 立
前 言
小兒科醫學一開始即強調：「小孩子不是成人的縮影」。在臨床照顧上，補充水分和藥物的給予，都必需依照個別的體重來計算，而且往往要精確到幾公撮的程度。比較兩個極端的情況，極低體重早產兒可能只有
500 公克，而一個普通營養的國中生卻有 50 公斤，兩者的體重相差 100 倍。對於後者用來沖洗管線的 5
公撮生理食鹽水卻是前者的大量輸液量。由此可知，兒童的輸液需要精細的調控，這種情況在新生兒加護病房尤為重要。
隨著醫學的進步，目前小兒／新生兒加護病房照顧的病童病情較為複雜且嚴重，治療用的藥物也較多。所給予的藥物總體積，往往佔一整日所需水分的很大部分。在避免過多輸液和提供足夠營養的前提下，勢必要將所有的輸液都列入考量。
以往輸液之調配多靠人工計算，不但耗時，而且容易出錯。在此我們運用電腦軟體 Microsoft Excel
設計了一個輸液及營養的試算表。目前在北台灣某醫學中心小兒部受到廣泛的使用。可由網址http://home.
Pchome.com.tw/home/tpntool/下載。
使用方法
此試算表的原理，是依據病人一天所有的攝取量，包括全靜脈營養注射
(TPN)，牛奶及添加物，及各種藥物，總和起來計算出每天每公斤給予的水分、熱量和電解質是否適當。設計中，已將各種不同廠牌及濃度的嬰兒配方奶粉成分輸入，各種不同輸液商品的成分也都考慮在內。
此試算表一般最常使用於 TPN 的調製上。雖然醫院有提供固定處方的 TPN
可供選擇，但是加護病房的病人如前所述，藥物及輸血所佔的量較大，且容易有電解質異常而不適用配製好的
TPN。於是藉由此試算表可以輕易的依病人的情況及實驗室的數據訂製不同配方的 TPN。
此外預先建立有註解提醒的功能，將游標置於窗格上，會自動浮現出常用的參考值。有些特別的添加物如綜合維他命 (infuvita)
此試算表會參考體重，自動顯示出應該給的量。
除了常用的 TPN 泡製，在照顧糖尿病酮酸中毒 (DKA)
的小病人時，往往要每小時重新泡製輸液，修改此試算表的一些地方，設定所需的胰島素和葡萄糖比例，則可以很輕易的泡製出所需的輸液。
討 論
給予適當靜脈輸液是小兒加護照顧最基礎的部分，過與不及都會造成嚴重的後果。在過去需要煩索計算的工作，現在都可以交由電腦執行。在這個試算表的幫助之下，可以精確到小數點以下兩位。依照病人每天輸入和輸出量的變動來調整輸液的多寡和成分，達到加強照顧的意義。
此外本方法也能節省計算的時間，在每天的病人照顧上，可以及時提出靜脈輸液的配方，提供相關單位配製。不但可以提高醫院運作的效率，而且內建提醒防錯的功能，可以避免需要重新配製所造成的浪費。
在某些特殊情況下，更能顯出此試算表的優點。例如照顧一些特殊代謝異常的病人，為了提供適量的蛋白質做為必需胺基酸的來源，又要避免過量的攝取造成毒性，使用本試算表便可以計算出經口的特殊配方和靜脈輸液各佔的比例。
在早產兒的照顧方面，當經口餵食量慢慢增加，TPN 的量就需要相對遞減，由此試量表可以計算出每日熱量的總和，避免有營養不足的情形。
在電解質異常的病人中，如果當日的固定輸液已配製好，若想再變更成分，則可用額外加入的方式，每日的總量可以立即算出。這種功能在低血鈉、低血鉀的病人尤為重要。
結 語
給予靜脈輸液是小兒科醫師每日都要面對的問題。因為兒童的特殊情況，需要精確的計算給予的總量及成分。為了達到這個目標，我們設計了一個電腦試算表，可以運用在
TPN 的配製、電解質的調控及足夠的營養供給等方面。未來的發展方向，將整合實驗室的檢查數據，藥局醫囑的開立，達到智慧化、自動化的目標。
參考文獻
1.Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, et al eds. 16th ed, Nelson
Textbook of Pediatrics: Nutrition, Philadelphia, Saudners,
2000:138-224.
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醫學廣場
混合教學 醫學教育邁大步
范佩貞 何橈通
近幾年來國內外醫學教育大改革，從美加開始，由傳統上老師教學生的方式，走向學生自己教自己的問題導向學習模式。不過哈佛大學和陽明大學的醫學院，是經過各種評估後決定採用一種混合教學的系統
(hybrid
system)。也就是不全然以病例討論方式教學，而仍然保留部份過去大講堂的教學課程。在接受大講堂的相關課程教授前，先讓學生有針對病例自行思考的機會；病例就像一個工具，帶領著醫學生尋找相關知識，重點是讓學生能吸收、懂得思考。
這種混合教學的精神，並不全盤推翻傳統方法，而是保留了原有的優點，又加入了問題導向學習的好處。亞洲的學生往往比較被動，混合教學希望能讓學生的學習由被動走向主動，刺激學生掌握新知、學習技巧、及人性關懷的精神，未來執業後也更有時時更新學識、終身學習的能力。
借鏡哈佛的教育改革 讓醫療更人性化
醫學教育在人類的歷史上，一直是以學徒制傳承。不過面臨電腦知識爆炸、醫學進步神速的時代，過去教授傳授很多的方法及分析，學生強背死記的承襲、經驗主義方式，將使學生遲滯、沒有創意、缺乏突破性。而且各科各自研究，也缺乏現代強調的全人考量方式。
日前教育部長黃榮村曾期許，希望在十年後，台灣也有個哈佛大學。有史以來，美國最有能力的一批人許多都出身自哈佛大學，哈佛大學幾乎可說是個權力製造工廠，只要出身自哈佛就為人所景仰；其實醫學院學生又何嘗不是如此，未來出社會後，往往都是社會的菁英，也因此，更應該有應變的智能及社會責任。
哈佛大學醫學院從 1985 年開始進行教育改革，將醫學教育從傳統大班教學的方式走向小班制，也不再全部由教授直接把知識傳授給學生，而是 7-8
名學生組成一個團隊，以互助合作的模式，共同解決一個又一個的病例或醫學難題，教授只擔任引導方向的角色，稱為問題導向學習模式 (problem
based learning, PBL)。
問題導向學習模式
PBL 是讓醫學生 7-8 人為一組，以合作方式，自行尋找資訊、討論解決老師交給的病例，老師只在旁引導，來代替傳統直接授課的教學模式。
哈佛大學為評估 PBL 模式對醫學生的影響，在醫學生一入學時，即依其意願選擇採用 PBL 模式或傳統直接授課方式來學習，再將願意採用 PBL
模式的學生隨機分成二組，只有其中一組真正採用 PBL 模式教學。
這樣的分組方式，等於把醫學生的個性及性向，也帶入評估之中。
但是不論對醫學院的教授或學生來說，PBL 都是一大挑戰，一開始就遭遇許多困難，教授與學生都是很大的阻力。
教授們認為，因為教學不再是過去全天授課的方式，上課時數減少，而讓學生自己上網或從各種資訊中找資料，如此無法把知識完整傳授給學生；學生們也很焦慮，覺得過去權威式授課與記憶方式，好像學得比較紮實。
不過從教育者的角度來看，面對社會進步帶來的快節奏、社會壓力越來越大，有智慧的學習模式，才能讓學生有策略分析能力，學生戰勝心理障礙、克服心中既有的思考模式及不確定感，未來才有足夠的抗壓能力，遇到問題時才能自己思考解決的方式。
哈佛大學評估 PBL 模式對醫學生的影響結果發現，三組醫學生 (自願接受傳統授課方式而且被分配到傳統授課方式、自願接受 PBL
授課方式但被隨機分配到傳統授課方式、及自願接受 PBL 授課方式而且被隨機分配到 PBL 授課方式)
在知識及臨床經驗取得上，並沒有太大的差別，但採用 PBL
模式學習的學生，明顯比較能夠適應新的環境、對於課程的學習以記憶少而理解多，有較強的社會心理與人性主義傾向，而且對於自己的成功與否，也比較有責任感，而不怪罪在其他人身上。
另外，採用 PBL 模式的醫學生，最後也比較傾向選擇以病人為中心的第一線專科，認為較能滿足及受到啟發、及較具有挑戰性。
由記憶走向思考 醫師能力更強
以陽明大學為例，陽明大學 1998 年從一個課程開始，循序漸進採用
PBL，如心臟科、腸胃科、骨科、呼吸治療科、泌尿科等課程都陸續採用此一教學模式，老師不再直接把所學教給學生，而由學生以小組為單位，自行尋找資料、共同合作討論來解決某一個醫學上的問題，這個問題不一定是單一疾病，也可能是一個必須整體考量的系統
(如骨骼肌肉系統)，老師只在旁引導，促使學生走在正確的方向上，而不給「標準答案」。
此一教學模式讓課程所需的經費大增，過去一個科目可能 100 多人只要一個授課老師，現在變成 7-8 個人一組就要一個老師，每堂課都需要 20
名左右的老師。
不過，這 20
名左右的老師不全屬於該科目的專業，因為只是「引導」而不「上課」，不同科的老師反而給了學生更多不同的思考方向與整體考量。不過所有的引導老師對必須引導的課程，都由寫教案的老師事先說明而全盤了解。而事後評估發現，學生寧可不要由該科的專科老師來引導，以免一下就指出錯誤、窒息了學生的思路。
若某些特殊的原因降低了學習興趣或成效，那接續而來的問題就是如何改進才能使 PBL 成功推展。為了思考如何才能充分發揮 PBL
優點、以了解國內醫學院學生經過 PBL 訓練後，影響學生學習成果的因素，筆者曾對已接受兩年 PBL
課程的陽明大學醫學系四年級學生進行研究，結果發現，學生對 PBL
的滿意度及對整體課程的喜愛程度，與教室、圖書館等硬體設備的品質並沒有明顯的相關性，然而，學生對 PBL
的認同與學習方式的某些軟體特質有很大的相關性。譬如：PBL 的經驗能否加強其臨床的技巧與能力？能否於 PBL
中獲得正確的知識？學習目標的建立是否達到預期所規劃？引導老師與同學之間的互動，以及 PBL
的評分方式等。而以上各因素之間也有很大的關聯性。小組同學間的互動情形與引導老師的態度和參與度有很大關係，但與引導老師是否為相關科目的專家則無明顯的相關性。同學身處較為投機的小組、組員準備不充分的學習材料對
PBL 則有負面的感受與評價。
思索本研究結果顯示的影響 PBL
學習的因素，提供我們考慮資源分佈方向時的參考。身負課程設計與規劃的責任，我們必須瞭然真正及潛伏影響整個學習成效的因素。這個研究建議智慧加強軟體結構將比提供豪華的硬體設備，更能使
PBL 的學習成效獲得同學的肯定。
另一個很重要的發現是，醫學生雖然在短期內，會因為不知道靠自己尋找出來的知識是否正確而憂慮，但長期下來，卻使醫學生的學習，由記憶逐漸走向理解及思考的方式；討論與理解更加強了記憶，即使在考完試後的三個月甚至一年後，記憶都比過去直接授課時，所記住的時間更久、範圍更廣。
我們的醫學生經過認知測驗的研究結果發現，兩年 PBL 的訓練之後，學生使用記憶功能的百分比已下降，而理解和反芻的百分比上升，進步的方向是正確的。
很顯然，要讓學習更有效，除了適當的資源之外，課程引導、互相討論對知識的提昇、臨床的應用更有幫助。未來醫學生開始執業後，不可能隨時有人在旁協助解決醫學難題，PBL
訓練將有助於醫學生未來自行思考、幫患者解決問題的能力。
各科醫師不均 從醫學教育著手
曾有人批評，醫療雖然總是談著人性主義，但其實卻是以賺錢為本質，明明是商業行為卻披著人性主義的外衣；PBL
除了醫學教育方式的改變，也讓學生從一開始就納入人性本質、醫病關係、醫學倫理等完整的考量，將社會及心理層面、病人及病史、家庭背景、對公衛的影響等全納入討論中。
如此等於是把原本醫學教育方式的個人化競爭，改變成全人的考量方式，並加入社會心理訓練，學習如何更妥切的對待患者。
哈佛大學實施 PBL 已十多年，追蹤學習成果後發現，的確有了些改變。
能進哈佛大學的，大都已屬於菁英份子，很多是家庭世代都是哈佛的畢業生、世界有名的科學家或企業家的子弟，學位與訓練的目的已超越是為賺大錢的層次，因此過去哈佛醫學院的氣氛是積極選擇最有名望、最具挑戰性，以科學及研究為導向的科別，例如腦神經外科、腫瘤科等精進或困難重重的研究路線為主，期許自己最終能晉身為學術界的世界級大師。經過
PBL
的改革，醫學生臨床心理及社會能力加強，對人類及公共衛生的體認加深，關懷與同情心更被激發，研究追蹤結果顯示，之後學生的選擇，變成傾向以著重與患者溝通、人性化專業為主的內科系科別，例如家醫科、精神科、小兒科等，願意走在醫療的第一線
(美國與台灣不同的是家醫科、小兒科等科別，往往與患者互動最多但收入卻比其他科別相對較少)，而減少了選擇外科的意願。
PBL 也影響了醫學生的很多價值觀，提升他們對全球整體人性的關懷，有更多人選擇到較落後的地區或國家服務。
終身學習 迎向優質醫療展望
日前在亞太地區、海峽兩岸暨香港地區醫學教育研討等會議上，混合教學與問題導向學習模式頗受矚目與肯定，有幾個相關發表顯示成效卓著。
這樣的教學方式改革，其實受益的不只是學生。對老師而言，過去可能是一套教材行之多年，新的教育方式也促使老師必須不斷學習、更新學識，帶起了終身學習的文化及氣氛；對學校來說，同學之間的合作，及不同科別的老師共同擔任引導老師，也使各科的合作更為加強。
結 語
時代的變化越來越快，做為課程設計、規劃及實行者，老師必須時時審視自己、不斷改變修正，如同對學生的期待般不斷進步。
這種學習方式，訓練了醫學生溝通技巧及搜集資料的能力，對不明事物的恐懼感，反而增加了冒險精神
(願意嘗試新的診斷及治療)，如此一來，未來在臨床上處理壓力的能力，也將大為提高。
不論對老師或學生而言，學校不再是提供解決問題方法的地方，而是提供學習方向與思考如何解決問題的地方。
這種以思考為主的醫學教育模式，已經逐漸成為國內醫學教育的主流，假以時日，國內醫學生要趕上哈佛的實力，不會是夢想。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
醫事廣場
SARS 疫情之省思——台灣實施家庭醫師制度的必要性
林恆慶 石賢彥*
前 言
在過去數個月間，嚴重急性呼吸道症候群 (severe acute respiratory syndrome, SARS)
帶給台灣地區民眾前所未有的惶恐，它不但奪走了許多台灣民眾及醫護人員的寶貴性命，也使得整個遠東地區的經濟及政治進入黑暗期，根據世界衛生組織的估計，嚴重急性呼吸道症候群約耗損遠東地區
300 億美元的社會成本(1)，帶給民眾的心理恐懼更是無法用金錢來衡量。
而隨著嚴重急性呼吸道症候群在台灣疫情的趨緩，該是台灣醫界及公共衛生界開始思考及檢討為何 SARS
之疫情在台灣傳播如此之快，幾乎到達了疫情失控的局面。探究其原因，除了醫療院所對疫情認知不足、醫護人員經驗少、民眾對疾病之傳播方式不清楚及隱匿就醫史之外，缺乏家庭醫師制度對民眾就診場所把關當是造成疫情傳播迅速的主要原因之一。台灣許多民眾都有「逛」醫院的習慣，希望能藉由到處看診求得心理或生理上的慰藉，尤其是在全民健保實施之後，民眾因同一疾病而重覆就診的情形更形嚴重，使得
SARS
由和平醫院因病人而傳播到仁濟醫院，再由仁濟醫院傳播到高雄長庚醫院，造成南台灣的淪陷，此再再都顯示缺乏家庭醫師把關，不但因民眾重覆就診而造成醫療資源的浪費，也因民眾到處就診而導致疫情的擴散。
反觀在加拿大的疫情控制，因加拿大實施家庭醫師制度，民眾生病需先至自己的家庭醫師處就診，若有進一步的醫療需要，再由家庭醫師轉診至合適的醫療機構處就醫，因此民眾的就診場所都在衛生當局的掌控中，使得加拿大的疫情都只局限在多倫多，而不會擴散到其他省份。本文的主要目的即是在闡述台灣實施家庭醫師制度的必要性，並針對家庭醫師制度如何在台灣實施對衛生主管機關提出建言，希望本文能拋磚引玉，吸引更多實務界及專家學者討論研究家庭醫師制度之相關議題，俾能讓家庭醫師制度早日在台灣的衛生體系中生根落實。
家庭醫師 (family physician) 的定義
最早實施家庭醫師制度的國家是在英國，於 19
世紀末期即開始實施家庭醫師制度，之後德國、紐西蘭、加拿大及澳洲等國家也相繼實施家庭醫師制度，家庭醫師制度已成為有實施全民健康保險國家的主要配套制度。為方便區別家庭醫師與其他科別的醫師不同處，許多國家及機構也相繼提出家庭醫師的定義，例如皇家澳洲全科醫師學院
(The Royal Australian College of General Practitioners)
定義家庭醫師為「提供第一線的、連續性的及完整性的醫療照護給個人、家庭及社區(2)。」新加坡家庭醫師學院(College of Family
Physician
Singapore)更具體的描述家庭醫師為「提供病人連續性基層照護的全科醫師，為處理和治療不同醫療問題的專家(3)。」加拿大家庭醫師學院 (The
College of Family Physicians of Canada) 也提出實施家庭醫師制度的四個基本原則：(1)
家庭醫師為具有技術的臨床人員；(2) 家庭醫師制度需以社區為基礎；(3) 家庭醫師需維護特定人口群的醫療照護及(4)
醫病關係是家庭醫師角色是否成功的最關鍵點(4)。另外世界家庭醫師協會 (WONCA) 更於 2002
年詳細的描述家庭醫師的特質應包括以下十一項：(1) 為病人生病之後在衛生體系中所接觸的第一位醫療人員；(2)
藉由協調醫療照護以能有效使用醫療資源；(3) 發展以人為中心的治療方法，並以病人個人、病人的家庭及病人的社區為導向；(4)
著重醫病關係及病人諮詢；(5) 依病人病情需要而提供縱貫性 (longitudinal) 的持續照護；(6)
依社區流行的疾病而有特別的決策過程；(7) 可同時處理病人的急性和慢性疾病；(8) 可先一步處理需要急性照護的疾病；(9)
可藉由適當及有效的方法以促進民眾的健康；(10) 對社區的健康有特別的責任；(11) 以生理、心理、社會及文化的角度來處理健康問題(5)。
由以上的不同定義可瞭解家庭醫師將是病人生病之後所接觸的第一位醫療人員，需針對病人病情需要而提供持續性及完整性之醫療照護，且對整個社區民眾的健康負有無可旁待的責任，因此家庭醫師所扮演之角色對病人、家庭及整個社區醫療照護的重要性實不容忽視，Himmel
等人甚至提出應該由家庭醫師來主導醫療照護系統，以便能提供給民眾持續性、連續性及完整性的醫療照護(6)。
實施家庭醫師制度的必要性
以下即針對五點分別論述台灣實施家庭醫師制度的必要性。
一、合乎世界潮流
目前全球實施全民健康保險的國家都採用家庭醫師制度(7)，其普遍皆認為在全民健康保險之下，必須藉由家庭醫師來統籌病人的就醫流程及就醫場所，才可避免病人因重覆就診及重覆檢查、檢驗所造成的醫療資源浪費，以俾能提供民眾最具成本效益的醫療照護，而讓全民健康保險能永續經營。除此之外，各國將提高家庭醫師的數目及比例更是視為衛生政策的重點工作之一，以英國為例，家庭醫師數目從
1985 年的 32,369 人上升至 2000 年的 38,487 人，即在 15 年內提高了
18.7%，而每位家庭醫師所需照顧的病人數也因醫師數目的增加而從 1985 年的 2,011 人降至 2001 年的 1,785
人(8)。又如未實施全民健康保險的美國，其衛生體系也非常重視家庭醫師的養成，根據美國家庭醫師學會 (American Academy of
Family Physician) 報告，於 1996 年止，全美已有超過 46,000
位醫師接受過家庭醫師住院醫師之訓練(9)；而又根據美國團體衛生協會 (Group Health Association of America) 在
1987 年所做的調查，顯示超過 90% 的健康維護組織 (Health Maintenance Organization, HMO)
都已使用家庭醫師做為對進行病人轉診的守門員(10)。由以上可知，不論實施全民健康保險與否，有些國家已在增加及提高家庭醫師的數目及比例。
二、可做為防治傳染性疾病的第一道防線
根據家庭醫師的定義，家庭醫師應為病人生病之後在衛生體系中所接觸的第一位醫療人員，因此需要負起對於罹患傳染性疾病病人的確認、通報及追蹤的責任。以此次
SARS
之疫情為例，倘若所有的病人都由受過專業訓練的家庭醫師把關及過濾，將疑似病例立刻通報及以救護車轉診至嚴重急性呼吸症候群之專責醫院，此可避免民眾到處就診及隱瞞就醫史，而造成各大醫院的淪陷，也造成疫情一發不可收拾。有鑑於家庭醫師在防疫上的重要性，因此美國疾病管制局
(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 針對防治 21
世紀傳染性疾病的對策，即是要家庭醫師扮演第一線監測、過濾及通報的角色，並針對傳染性疾病擔負起教育民眾如何預防及控制的責任(11)。台灣如能師法美國疾病管制局賦與家庭醫師把關傳染性疾病病人的任務，相信將來必能有效控制傳染性疾病的疫情蔓延。
三、可幫助持續萎縮中的基層醫療拓展新的契機
根據衛生署統計，在民國 77 年時開業醫師佔所有執業醫師的 40.58% (7,382/18,193)，但到了民國 90
年時開業醫師只佔所有執業醫師的 36.44% (11,136/30,562)(12)，而首善之區的台北市，開業醫師的比例更從 73 年的
32.38% 降至 83 年的 20.27%，更降至 90 年的 17%(13)。至於在健保申報方面，基層醫療門診的總申報件數及總申報金額，從民國
89 年開始呈現負成長。反觀同一時期，醫學中心與區域醫院在健保門診總申報件數及總申報金額卻仍是正成長，由此可見基層醫療萎縮程度之劇烈。又根據 Lin
等人於 2001 年對台灣基層開業醫師所進行的調查研究，發現只有大約 18%
的受訪者對目前的工作環境感到滿意(14)，因此如何挽救萎縮中的基層醫療及提高基層開業醫師的滿意度以成為台灣衛生政策的重要議題。
如能效法先進國家實施家庭醫師制度，以基層開業醫師做為民眾生病時的第一位諮詢對象，此不但可以避免民眾因小病上大醫院造成的醫療資源浪費，也可強化基層醫療在衛生體系中的重要性，進而提昇基層開業醫師的工作滿意度。根據
Hueston 於 1996 年對美國十個州家庭醫師的滿意度調查，發現高達 82.4%
的受訪者滿意他們目前的工作，甚至如果有機會再做一次選擇時，仍有 74.9%
的受訪者仍願意選擇家庭醫師做為他們的職業(11)，可見美國家庭醫師對他們工作滿意度之一般。因此實施家庭醫師制度不僅可以節省整體醫療資源，也可提昇基層開業醫師的工作滿意度，並可幫助持續萎縮中的基層醫療拓展新的契機。
四、可提供給民眾預防醫學服務
隨著健康觀念由治療疾病到預防疾病的改變，預防醫學在衛生體系中所扮演的角色日益重要，根據美國全國品質保證協會 (the National
Committee for Quality Assurance, NCQA)
公佈的資料顯示，健康維護組織持續的在增加被保險人接受預防醫學之比率，例如健康維護組織中對高血壓病人的控制程度由 39% 提高到
52%，對心臟病病人膽固醇的檢查也由 1998 年的 59%，增加至 1999 年的 69%，再增加至 2000 年的 74%，子宮頸抹片的檢查也由
1999 年的 71.8% 增加到 2000 年的
78.1%(15)，因此推廣預防醫學，以成為維護社區健康的重要工作。反觀台灣的預防醫學，例如子宮頸抹片及乳癌篩檢的人口比例還未達預期實施成效，因此如何做好預防醫學實是台灣公共衛生上的重大挑戰。
根據 Lemkau 及 Grady
的研究，醫師對民眾是否願意接受預防醫學的影響力最大，其中尤其是家庭醫師，一般民眾更是願意接受其家庭醫師所給予的醫療建議，因此在所有醫療人員之中，家庭醫師最適合扮演推動民眾接受預防醫學的推手(16)，而基層醫療診所也是執行簡單檢查檢驗項目的優良場所。除此之外，根據文獻記載，美國民眾在
90%
的家庭醫師就診次數中，即有接受到家庭醫師所給予的健康習慣諮詢及預防教育(17)。因此為有效做好預防醫學，台灣有實施家庭醫師制度的必要性及急迫性。
五、可提供民眾心理健康諮詢
根據 Subramanian 等人的統計報告，在 1980 年至 1999 年間，全美 20%
的心理健康諮詢乃由庭醫師所提供(18)，而在尋求心理健康諮詢的病人中，家庭醫師診斷出 18% 的病人有憂鬱症或焦慮症(19)。又根據 1999
年蘇格蘭對病人就診家庭醫師的主要原因進行研究，發現憂鬱及焦慮分別為第二個和第四個民眾就診的主要原因(20)。由以上之報告可知，家庭醫師已成為國外民眾尋求心理健康諮詢的主要對象之一。
然而在民風較保守的台灣，一般民眾若有心理健康上的問題，通常會避諱到醫院的精神科就診，而造成病情的延誤治療，使得疾病更加惡化。台灣若能實施家庭醫師制度，相信民眾必會信任他們的家庭醫師，進一步將家庭醫師當成他們尋求心理健康諮詢的對象。像這次嚴重急性呼吸道症候群疫情發生時，因為恐懼的衝擊造成許多民眾心理健康上出現問題，而影響到他們的日常生活作息，讓社會付出了極大的成本。台灣若能實施家庭醫師制度，可提供民眾心理健康上諮詢的一個管道，而造就一個更健康和諧的社會。
對衛生主管機關的建議
實施家庭醫師制度是合乎世界潮流、可做為防治傳染性疾病的第一道防線、可幫助基層醫療拓展新的契機、可幫助做好預防醫學及可提供民眾心理健康諮詢。為將來能有效推動及實施家庭醫師制度，在此向衛生主管機關提出以下兩點建議：
一、加強家庭醫師的養成
台灣目前大多數的基層開業醫師都已實際在從事類似國外家庭醫師之多科別照護工作，但其中真正接受過正式家庭醫學科醫師養成訓練的醫師實是少之又少，根據衛生署
(2003) 的資料顯示台灣至民國 90 年止，在醫院工作的家庭醫學科醫師只有 668 人，僅佔醫院總醫師數的
4.35%，全國擁有家庭醫學科醫師證書的卻只有 4,147 位，不到全國執業醫師的
15%，而平均每十萬人口更是只有兩位家庭醫師，這與美國家庭醫師學會所建議的每十萬人需有 33.3 位家庭醫師的標準相去甚遠(7)。
為加強家庭醫師的養成，在此建議相關當局可在醫學士選擇接受專科醫師住院醫師訓練之前，先進行兩年的家庭醫師訓練，後再依個人的興趣而進行不同的專科醫師的住院訓練。在此種訓練之下，每位醫師皆有具備成為家庭醫師的基本醫學技能，況且在競爭日益趨烈的醫療環境之下，基層開業醫師唯有具備通才的醫學專業，才能吸引不同的病患上門就診，以期能在基層醫療中執業生存。
然而家庭醫師的養成工作不是一蹴可及的，若希望要在短時間內即實施家庭醫師制度，建議衛生主管當局可將家庭醫師的考照資格放寬給目前已在執業的家庭醫學科醫師、全科醫師
(general
practitioners)、小兒科醫師、內科醫師、外科醫師及婦產科醫師，因為這些科別的醫師都已實際在基層醫療從事家庭醫師的照護工作，唯其在考照之前，必須修滿特定的學分課程。並建議對已取得家庭醫師資格的執業醫師，可師法皇家紐西蘭全科醫師學院
(The Royal New Zealand College of General Practitioners)
的做法，規定執業中的家庭醫師必須在一定年限內參加一定時數的教育課程以取得繼續執業資格(17)。尤其是在有傳染性疾病疫情時，更必須強制家庭醫師參加相關的課程講座，以讓家庭醫師對目前流行的傳染病能有更進一步的認識，進而能提供民眾及社區更周全的健康保障。
二、擴大家庭醫師的服務項目
目前大多數人對家庭醫師所提供服務項目的刻板印象尚停留在健康檢查、預防針注射及感冒和腸胃炎的治療，然而根據加拿大家庭醫師學院於 1997
年對全國家庭醫師所進行的問卷調查，有 75.2% 的家庭醫師對病患提供心理諮詢服務、64.2% 提供小型外科手術、52.8%
提供急診服務、52.8% 提供產婦接生、42.8% 提供職業傷害服務、而有30.5% 提供麻醉服務(21)。在英國方面，有 31%
至家庭醫師處就診的原因為呼吸道疾病、17% 為神經系統疾病、15% 為皮膚病、14% 為受傷或中毒、及另外有 14%
為傳染病或寄生蟲問題(22)，由此可看出家庭醫師所提供服務的多元化。因此建議衛生主管當局未來可擴大給付家庭醫師的服務項目，只要家庭醫師有足夠的能力及專業技術，准許家庭醫師進行一般外科手術、產婦接生、急診服務及心理諮詢服務等，這樣不但可讓家庭醫師提供更完整及全面性的醫療服務給民眾，也可真正落實分級醫療制度的精神。
結 語
SARS
的疫情蔓延，不僅帶給民眾極大的心理恐懼，也消耗了無法估計的社會成本。台灣嚴重急性呼吸道症候群的疫情失控，除了突顯醫療院所在防疫上的經驗不足及缺失漏洞之外，更顯示台灣醫療體系的問題，致使疫情由北部蔓延到南台灣。為了避免民眾逛醫院而造成疾病的蔓延，台灣實有實施家庭醫師制度的必要性與迫切性，然而在思考實施家庭醫師制度的同時，也需考慮到相關的配套措施，例如論人計酬制度的實施、轉診制度的落實及轉檢、代檢制度的規劃，相信台灣如能實施家庭醫師制度，除能有效控制傳染病的蔓延之外，也可提供民眾及社區完整性、持續性及全面性的醫療照護。
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台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
杏林隨筆
SARS 風暴中，開業醫師朝不保夕
林武煒
對於開業醫師而言，週末的夜晚充滿期待。畢竟，隔日的一天或半天是一星期中唯一的休息。然而這個夜晚，我卻心事重重，再怎麼樣也輕鬆不起來。送走最後一位患者，拉下鐵門，心想，該不會這樣就要關門
14
天吧？從來不曾失眠，這一晚竟然輾轉難眠。沈寂已久的心律不整，也跟著蠢蠢欲動。閉上眼睛不去想，而夜診的那樁遭遇猶如揮之不去的夢魘，一幕幕在腦際浮現。
週末晚上病人本來就少，枯坐多時，一個年輕人走了進來。年輕人在北部唸大學，趁著放假在這天凌晨回到家裡。他戴著比我用的外科口罩更先進的 N95
型號，問我需不需要脫下，我示意不用了
(幸好我是這樣回答)。年輕人抱怨半夜回到家時吃了一大碗媽媽煮的牛肉麵，下午睡醒時便開始上吐下瀉，全身酸痛，要命的是體溫竟然攀升到 38
度，還伴隨幾聲咳嗽。
聽完主訴，我心裡不禁涼了半截，怎麼今天下午才跟病人講過我們診所看的都是慢性病，SARS
不會找上門來，言猶在耳，現在它似乎就在我的面前。我力持鎮定，詳細問了他過去十天的接觸史。年輕人否認周週遭朋友有人得病，然而學校裡確實有三個系所因為有通報病例而停課。
接下來的處置讓我沈思良久，是要立即通報衛生機關？還是讓他回家再隔離觀察一、兩天呢？若選前者，意味著診所及人員可能緊跟著要被隔離 14 天，14
天後診所業務也將大受影響。若選後者，一來要冒著病人在外傳播病毒的風險，二來往後幾天內，年輕人的病情變化將帶給我日以繼夜精神上的煎熬。
躊躇之間，心裡不禁埋怨起來，為什麼這個病人要進來呢？言談顯示，他及其家人也有 SARS 的疑慮，既有疑慮，為何不直接到大醫院呢？難道他不知道
SARS 的診斷或治療，小診所完全使不上力？難道他只是要來尋求診所給他一個否定的答案？卻沒料到他不經意的踏進，診所可能就此被踩入深淵。
診所的門終日開著，SARS 的病人什麼時候要進來誰也難料。在這場方興未艾的 SARS
風暴中，小診所似乎是被醫療高層遺忘的一群。沒有人教導我如何在這場戰爭中擔起任務，發揮功能。診所所有的應變措施，幾乎都是由電視報章學來，要不然就是同行間口耳相傳。舉例言之，連
N95
口罩這麼簡單卻絕對需要的配備，開頭好多天，我竟然無法獲得。原本衛生署可經由健保局乃至醫師公會一條鞭式地下達指令或提供協助，但是在疫情一片混亂中，它似乎完全失靈了。面對行蹤隱匿的世紀病毒，小診所根本無從設防。開業醫師的命運十足像海上孤楫，朝不保夕。
最終我是選擇了對自己比較有利的第二個方案。我告訴年輕人他得了急性腸胃炎，但也不能排除 SARS
的可能性。我告誡他嚴格做好居家隔離，配以密切的追蹤觀察，兩、三天內病情就會漸漸明朗。再次確認聯絡的電話後，年輕人似乎看出了我的心理負擔，有點靦腆地直說抱歉。望著他離去的背影，心裡不禁默禱著：千萬不要是
SARS 啊，為他，為我，也為了台灣。
註：此文完稿多日正待付郵之際，SARS
疫情愈演愈烈，由北而南，多家大型醫院相繼淪陷，全國籠罩在一片恐慌當中。加上媒體的推波助瀾，加倍放大，聳動的畫面，配上記者先生、小姐高亢的聲調，輪番轟炸，教人不感到窒息也難。在這日益惡劣的環境中，基層診所的處境更加困難了。即使對抗
SARS
的本錢不多，為了生存，就必須有一些因應之道。譬如少數診所乾脆貼出告示，無限期休診。錢寧可不賺，先避風頭再說。有些診所則嚴格篩選病人，凡是發燒的一律擋在門外請其轉診。另有比較體貼的做法則是醫師先在診所外問診，將發燒者先做檢傷分類，認為沒有問題的才給予掛號診療。凡此種種，無非是採取「境外決戰」的策略，希望能把病毒阻擋於診所之外。其他的防護措施包括醫師、病人全程戴口罩
(週到一點的醫師還戴面罩、手套、腳套、穿隔離衣)，隨時酒精噴霧，一天三次漂白水擦拭。更多的診所打開前門、後門，關掉冷氣，換上電風扇由內向外吹……。真難想像一場來自中國的「瘟疫」，把診所看病的生態徹底改變了。或許開業醫師的某些應變作為造成民眾不便，也招致批評。然而若無這些自保之道，恐怕診所會一間接一間相繼失守。在這場抗疫戰爭中，開業醫師是既無助又無奈。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
會務
第六屆第十一次常務理事會會議紀錄
時間：92年8月1日(星期五)下午2時30分
地點：台北市安和路一段29號9樓本會第二會議室
出席：蕭志文 沈柏青 程東照 黃松雄 徐茂銘
陳宗獻 廖倚林
列席：李日煌 李建成 楊孟宗 林茂泉 林忠劭
主席：蕭常務理事志文
記錄：謝佩珊
主席報告
感謝各位今天特別抽空來參加這次的常務理事會，也謝謝楊理事長和李理事長來列席，主要是希望基層總額支付制度執行委員會的問題能儘快解決，另外也還有許多業務需要與各位討論，所以這麼匆促的請各位前來，非常謝謝大家。
討論事項
一、請討論全民健康保險基層總額支付制度台北區委員會委員名單爭議案。
決議：
1.8月14日前台北市、台北縣、宜蘭縣、基隆市醫師公會應選出分區委員。
2.8月15日基層總額執行委員會召開會議，如四縣市委員尚未產生，則由四縣市理事長列席參加。
二、有關因健保IC卡政策致醫療院所增加建置費用，後續維修費用，經秘書處蒐集相關資料，分析彙整，就健保局違反健保合約及行政程序法部分，聘請律師訴請健保局補償，共冾萬國等六家法律事務所，請從中擇取適當事務所，以進行訴訟案。
決議：委由天青法律事務所處理。
三、為協助會員因應健保IC卡建置，經秘書處蒐集七家資訊廠商資料，於7月3日召開說明會，並彙整當天出席之六家資訊廠商簡報內容供會員參考，經基層總額高屏分區委員會邀集廠商再次篩選出文中、展望、醫聖三家，請參考案。
決議：發函各縣市醫師公會參考。
四、全民健康保險醫療費用協定委員會張森賢委員及曾義青委員擬提「自93年度起，各部門門診醫療給付費用總額設立藥品及藥事服務費用分配比例」案，事涉各部門總額分配事宜，函請本會提供意見案。
決議：
1.請出席費協會之委員程東照、陳宗獻常務理事於會中表示反對意見。
2.請陳宗獻常務理事提出優劣分析。
3.請基層總額支付制度執行委員會提供意見。
五、有關江東亮教授針對東京、漢城、香港、新加坡、台北五城市醫師滿意度比較暨對醫療照護體系觀點調查研究案。
決議：不參與。
六、行政院衛生署國民健康局就RU486是否續以管制藥品列管徵詢本會意見，經彙整本會理監事、各縣市醫師公會意見，請討論案。
決議：立法院已通過RU486續以管制藥品列管，本案不再討論。
七、為發展以實證醫學為基礎之臨床診療指引，中央健康保險局函請本會推薦擔任「中央健康保險局臨床診療指引推動小組」之名單三名案。
決議：推薦徐茂銘、黃松雄、王金明擔任。
八、提案人：廖常務理事倚林
案由：由全聯會與健保局簽訂之第一期西醫基層總額支付制度行政及專業委託契約業於6月30日結束，目前由張清雲代理繼續執行基層總額會務，其效力如何？為符合全聯會簽訂契約之權責及尊重全聯會體制，全聯會應儘速處理，成立第二期西醫基層總額執委會相關事宜。
決議：
1. 併第一案，基層總額支付制度執行委員會預訂於8月15日召開會議。
2.由蕭志文代理事長詢問吳運東理事長會議是否代理主持。
九、提案人：廖常務理事倚林。
案由：吳理事長最近身體欠安，連續幾次請假，為維護會務、業務正常運作，建議建立全聯會理事長請假代理制度。
決議：請秘書處擬訂常務理事代理輪值制度。
臨時動議
一、請全聯會行文健保局，品質監控方案監測值應有正負的誤差值較為合理案。
決議：請基層總額執委員提供相關意見，並於二週內行文健保局。
散會：下午4時50分。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,10月,第46卷第10期
會務
醫療政策委員會九十二年度第四次會議會議紀錄
時間：92年8月14日(星期四)下午2時30分
地點：台北市安和路一段29號9樓本會常務理監事室
主席：廖召集委員倚林
出席：李委員日煌 吳委員義村 黃委員茂雄
張委員武誼
列席：蕭代理事長志文 林秘書長茂泉
林副秘書長忠劭 甘組長莉莉
紀錄：范怡淳
主席致詞
各位委員好，本人依照醫療政策委員會年度行程表上既定之行程如期召開，一方面是考慮到委員會成員已將行程排妥，另一方面因行程表既已規劃，便須發揮委員會應有之功能。
醫療政策方面之問題層出不窮，如醫院總額由中央健保局承攬，仍是球員兼裁判，醫界很難伸展，醫療糾紛案例則呈快速成長，與醫療政策相關之問題不斷浮現。健全醫界生態，全聯會的角色相當重要。目前政府制定出之醫療政策偏離制度性與長遠性，本委員會擔負扭轉時勢之重責大任。中央健保局、衛生署若不重視醫界的聲音，醫界本身必須整合共同力量爭取。政策方面的問題，僅參與有關單位之會議仍不能解決問題，應當發揮醫界之影響力，促使有關單位有所作為，而不僅是召開會議研討而已。
蕭代理事長志文致詞
廖主席、秘書長及在座的委員大家好，參加每個委員會都能感受到，衛生署及健保局目前現況呈現出錢者操控整個醫療政策之情形，走到如今這等局面，希望醫界對此情況予以重視並研擬具體的解決方式，而不是不論好壞一昧附從政府推出之政策。下禮拜在鳳山有一會議，陳總統表示將出席參與，本人將提及IC卡及健保制度等尚需改進之處，並研討如何進行整體性之改革，未來全聯會需表明立場，健保制度若未與本會協商便推出，本會應適時提出抗議。醫療政策影響醫界甚鉅，政策方針將代代相傳，故希望借助各位委員，共同為醫界的未來努力打拼。
討論議題
一、研討第6屆第3次會員代表大會決議交辦討論本會對強制醫療責任保險法立法之立場案。
綜合意見：
1.目前會員主要困擾為醫療糾紛發生當下民眾檯棺抗議等事宜，事發後之賠償則可透過法律程序處理，若將強制醫療責任保險法立法，對於醫師當場被要脅等情形幫助不大，更恐造成索賠之誘因，致引發更多不必要之醫療爭議。
2.目前有部分醫療機構已視需要個別投保醫療責任保險，若加上強制醫療責任險，將造成雙重保費之負擔。
結論：行文予余政道委員辦公室，在推動強制醫療責任保險法立法之前，應邀請本會及各縣市理事長及醫界內不同領域之人士在立法院舉行公聽會，聽取醫界的聲音後再行推動。
二、研討台南縣醫師公會建議本會協助爭取健保給付抽檢採認「電子病歷」與「實體病歷」雙軌並行案。
綜合意見：
1.為因應醫療環境之變遷，醫療資訊電子化為未來趨勢。
2.實務作業上，醫師不盡然皆熟悉電腦之使用方式，甚至醫療機構在購置電腦及資訊系統時需考慮該院所之財務狀況等，故電子病歷目前尚無法全面推行。
結論：電子病歷之法源尚未獲立法通過前，請會員暫依現行法規配合辦理為宜。
三、研討莊先生聲稱會員使用之資訊系統侵犯其專利權，應經其授權才能使用，請本會正面回應案。
結論：
1.莊先生應提出專利權受侵害之鑑定報告等，並向資訊廠商主張產品侵權責任。
2.若莊先生一再以電話騷擾本會，本會不排除採法律行動或請警政單位協助處理。
四、研討行政院勞委會不當公告，影響地區醫院以下層級生存權益，且其公告未依行政程序法辦理案。
結論：
1.函監察院調查糾辦。
2.函行政院建請查明並依法公告廢止違法不當之行政命令。
五、研討「醫師執業登記及繼續教育辦法」公佈後本會如何協助會員暨辦理繼續教育相關事宜。
綜合意見：
1.本會辦理之台灣醫界通訊繼續教育可核發繼續教育積分證明。
2.公會體系可依法辦理繼續教育，其課程審查不必向台灣醫學會申請。
結論：本會雜誌「台灣醫界」每月出刊，讀者涵蓋整體醫界，應繼續辦理「台灣醫界通訊繼續教育」，增加會員繼續教育管道。
臨時動議
一、請秘書處確實依照本會常務理事會議決議，訂定理事長請假常務理事代理輪值制度，以維本會會務運作。
結論：為維護本會會務運作並減少秘書處及各常務理事之困擾，日後理事長請假由常務理事代理採以「次」計算方式輪值，並請理事長於請假期間放心將公務交予代理理事長全權處理，以建立權責明確之代理制度。
散會：下午4時50分。