九十二年度西醫基層醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案
此公文轉載自http://www.nhi.gov.tw/12lawrule/file/a015.htm








中央健康保險局九十二年十二月三十一日健保醫字第○九一○○一三五九六號訂定公告


一、 本方案依據全民健康保險醫療費用支付標準總則十暨全民健康保險醫療費用協定委員會(以下簡稱費協會)九十二
　　 年八月二十二日費協字第○九二五九○○八四三號公告訂定之。

二、 本方案之實施，在於提昇西醫醫療服務品質，獎勵優質西醫基層特約醫療院所。

三、 西醫基層特約醫療院所自九十二年度(以下簡稱本年度)七月一日起，每個月醫療費用案件均在規定時限(次月二十
　　 日前)內，以電子資料申報，並無補報資料（不含試辦計畫），及無本方案第五點所列情形者，得核發品質保證保
　　 留款。

四、 本方案預算來源與支用範圍：
　　 本方案預算占本年度西醫基層醫療給付費用總額非洗腎服務的百分之○．二四四，採專款專用方式辦理，不列入
　　 地區總額分配，其支付費用不得超出前開預算額度範圍（西醫基層特約醫事服務機構違反全民健康保險醫事服務
　　 機構特約及管理辦法規定，經中央健康保險局（以下簡稱健保局）依同辦法第三十三條、第三十四條或第三十五
　　 條規定核定違規應扣回及扣減之醫療費用，是否撥充各該分區品質保證保留款支用，俟費協會委員會議決議後據
　　 以辦理）。

五、 西醫基層特約醫療院所有下列情形之一者，不予核發品質保證保留款：
　(一) 初核減率：西醫基層特約醫療院所年平均初核減率超過該區九十五百分位，且超過前一年該區之年總平均初核
　　　減率者。
　(二) 西醫基層特約醫療院所之每位病人年平均就診次數(含同一療程就診次數)超過該區九十五百分位，且超過前一年
　　　該區年總平均就診次數者。
　(三) 輔導：特約醫療院所有異常醫療行為模式，經分區委員會輔導後，認為其情節重大經決議提西醫基層總額受託
　　　辦理單位之基層總額執行委員會報備並副知當事人在案者，或經健保局違約記點者一年內、停止特約者三年內
　　　、終止特約者五年內，不予核發品質保證保留款。
　(四) 西醫基層特約醫療院所任一位醫師任一月申報門診就醫人次大於一、五○○（含）人次以上者。

六、 本方案品質保證保留款之分配支用，每年結算一次，並以本年度西醫基層醫療給付費用總額非洗腎服務的百分之
　　 ○．二四四金額除以符合本方案第三點之西醫基層特約醫療院所之家月數以支付符合本方案第三點之各西醫基層
　　 特約醫療院所。惟為避免後續爭議、審議補付之問題，辦理結算前，西醫基層總額受託辦理單位應先發函請西醫
　　 基層特約醫療院所確認發放﹝或不發放﹞之結果，皆無疑義再通知健保局辦理結算作業。

七、 本方案由健保局會同西醫基層總額受託辦理單位研訂後，送費協會備查，並由健保局報請行政院衛生署核定後公
　　 告實施。