2004-08-24 15:18:05黃連
Aldosterone blockade in patients with sys LV dysfunction
一個62歲病人，男性白人，有高血壓、高血脂症及三年前曾發生過前壁Q波上升的心肌梗塞的病史。過去六個月內曾因心臟衰竭二次住院治療過，二個月前出院時藥物為ASPIRIN 325mg daily ,simvastatin 40mg daily ,enalapril 10mg BID ,metoprolol XL 100mg daily ,digoxin 0.25mg daily ,amd furosemide 120mg BID .過了上個月，他感到於活動時有明顯增加的呼吸困難，偶而會有陣發性夜間性呼吸困難的發生。但卻無任何周邊水腫或體重上升情形發生。他的左心室射出功能在二個月前上次住院時為26％，及合併有大片前壁心肌運動不能情形。但無證據是心肌缺血。他今天的實驗室檢查室報告：血比容41％，血清肌酸酐1.1mg%，鉀離子濃度4.1meq/L，血糖108 mg%，低密度血脂肪92 mg/dL，高密度血脂肪45 mg/dL，三酸酐油脂188 mg/dL，血清毛地黃濃度1.2及brain natriuretic peptide (BNP)(Biosite )508。心電圖有出現舊的前壁心肌楩塞的證據及胸部Ｘ光顯示心臟擴大和肺部血管增加，此時，你覺得他的病情沒有任何的變化嗎？
ACEI and β blocker 的藥物,在心肌缺血或缺血的心臟疾病的病患中，尤其是左心室功能不佳的病患有明顯的效果。可以改善心臟衰竭的症狀，但對於死亡率及發病率卻無法下降。但現在有更多的證據顯示出Aldosterone blockade可以下降因為左心室收縮功能不佳所造成的心臟衰竭之死亡率及發病率. Aldosterone blockad因子是因為控制的病患的必要的血壓，並降低左心室腫塊、心肌纖維化、蛋白尿或血管順應性下降情況。 Aldosterone blockade的效果及臨床出現事件及血壓關聯，目前還是不是明朗，但是目前Aldosterone blockade的角色已有所成效。
在一個Aldosterone 的隨機研究中，以NYHA class 3~4級的病患作研究對象。但在另一群有六個月第四級的心臟衰竭，左心室射出功能小於或等於40%腎臟功能不佳的病患，如肌酸酐大於2.5mL/Dl,血清鉀離子大於5.0 meq/L則為排除掉。在二年的研究，有超過1600個病患的樣本數，以中位數的spironolactone是建議26 mg daily作為標準的治療劑量來使用。但其中並包含了ACEI及利尿劑的使用，除了毛地黃及β blocker 的藥物，可以下降30％的死亡率及35％心衰竭的住院病患死亡率下降，降低36％的進展性心衰竭病患的死亡率及下降29％的猝死率。
Spironolactone的主要作用是增加gynecomastia（男性乳房增生及男性乳房疼痛）這也絕對增加的1％以上的嚴重的高血鉀症，血鉀濃度大於6.0 meq/L。Spironolactone比較好正向的效果是在於死亡率的降低。在研究的基本，Spironolactone就已經在美國及歐洲被建議作為左心室收縮功能不佳造成的嚴重心衰竭藥物使用，也進入了臨床實驗階段。但這些研究中，只有11％病患有比顯的成效。這是因為研究中並未將β blocker 的藥物排除。現在有更多的研究輔助顯示出在左心室收縮功能不佳的病患使用Aldosterone blockade是有意義的。
在一個急性心肌梗塞及合併左心室收縮功能不佳的心衰竭病患（ＥＰＨＥＳＵＳ）的研究中即有描述，ＥＰＨＥＳＵ於6600個病患中隨機取樣，有明顯證據有急性心肌梗塞，有左心室射出功能小於40％，有證據有心衰竭的症狀，但將有糖尿病患排除掉，挑選急性心肌梗塞發生後3~14天的個案。若有樣本的血清肌酸酐大於2.5mL/Dl，血清鉀離子大於5.0 meq/L也排除於此研究。樣本每天使用25mg 的劑量，使用一個月，然後若無出現高血鉀症。則將劑量改成每天使用50mg。在16個月的追蹤樣本裡的整體死亡率下降了15%，心臟血管的死亡率下降了17%。再發住院率下降了13%。住院率中包括了心肌梗塞發作、中風、心臟衰退、或是心室心律不整的發生。最重要的數據是可以下降21%的猝死率。左心室收縮玏能不佳的病患最容易出現心臟衰退的症狀，且有15%的住院皆是由此症狀引起所需。可以料想的到的是在過不久Aldosterone blockade的藥物可作為左心室收縮功能不佳最理想的用藥。尤其於心肌梗塞14天後的病患可以使用。雖然Aldosterone blockade會出現有男性乳房增生及男性乳房疼痛的症狀，但是可以利用競爭mineralocorticoid receptor 來改善，但樣本中仍有1.6%的個案會發生嚴重高血鉀症的情形(鉀離子大於6.0meq/L)。此篇研究已獲得美國食品及藥物管制局的認定，不過目前暫時未將Aldosterone blockade藥物作為急性心肌梗塞造成的左心室收縮功能不佳的標準用藥。
在另一項研究中(RALES)，指出左心室收縮功能不佳型的心臟衰竭病患之所以使用Spironolactone會出現有高血鉀症情況，是因為腎臟功能不佳造成，或是並未依照病患的腎臟功能調整Spironolactone的劑量，以致於鉀離子蓄積。所以住院的病患或門診病患建議Spironolactone的劑量為25MG/每天抽血，且一週後、一個月後、三個月後，追蹤血清鉀離子濃度。監測過程中若出現有血鉀離子大於5.5 meq/L，則需要重新檢查是否有會讓加成血鉀離子升高的藥物或非類固醇的抗發炎藥，將劑量改成二天一次25 MG，則持續四週的使用後，則高血鉀症情況則不再出現。在(RALES)的研究中, Spironolactone的中間劑量(中位數)為26mg/daily，最合適的劑量70%為25mg/daily，有15%的人適合的劑量25mg/qod。有15%的人適合的劑量50mg/qd。在發現高血鉀症（鉀離子大於6.0 meq/L）的樣本中，可以利用其它輔助的藥物，以達到控制鉀離子小於5.5 meq/L以下，在EPHESUS的研究中，發現使用每天使用25MG的Spironolactone後一個月，然後增加到每天使用50MG的Spironolactone。經由監測血清鉀離子，發現極少的樣本會出現高血鉀症的情況。所以，在EPHESUS和RALES二個研究中，我們所擔心的情形並未發生。而且，會發生的樣本，幾乎都是血清肌酸酐大於2.5mL/dL。另外，被排除EPHESUS和RALES研究外，嚴重腎臟功能不全的樣本，如尿液肌酸酐小於30ml/min，或是介於30～50ml/min 的人。RALES的建議是若要使用Spironolactone的話，更要密切小心監測血清鉀離子濃度的變化。
Spironolactone最重要的功能，也優於ACEI或β blocker 的藥物，是因為可以保護心臟，及降低死亡率。所以，只要妥善監測鉀離子，它是很安全的藥物。監測血鉀離子不一定要到醫院看醫師，只要到一般的實驗檢驗室，抽血檢查即可。但在EPHESUS和RALES二個研究中，發現會失去聯繫的腎臟病患樣本，都是即有可能造成嚴重的高血鉀症，更有可能致死。
RALES和EPHESUS的研究中，有SLVD的病患中，使用了ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物後，的確有降低死亡率的情況及改善心臟功能的作用。
雖然ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物會造成高血鉀症的情況，但是從另一個角度來想，亦可以去避免許多的心臟衰竭會發生的低血鉀症，因為我們常用的強心利尿劑中，許多的藥物都是引起血鉀的濃度下降，血鉀小於3.5 meq/L，低血鉀對心臟衰竭的傷害遠比高血鉀症來的大。在收縮高血壓的病患中，都是由利尿劑或合併使用β blocker 的藥物，去控制血壓的。但是，在這些的病患，常出現有低血鉀症的情形，約有7％。在SLVD的病患中，皆會使用利尿劑去治療及改善心臟衰竭的症狀，但是長期的研究下，發現病患卻只有改善一時的症狀，卻無法降低死亡的發生率。所以，在EPHESUS的研究中，發現ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物可以保護心臟，且又有利尿劑的功能，降低血壓，減少後負荷，避免心臟過度的作功，延長心臟的壽命。
什麼時侯才適合使用ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物？EPHESUS的研究中以，認為當由SLVD造成的嚴重心臟衰竭病患，已開始使用了ACEI或β blocker 的藥物，就是可以使用的最好時機。但是，當病患是因為急性心肌梗塞後造成的左心室收縮功能不佳的心臟衰竭的話，且二項的研究，皆以保留的看法去使用此類藥物。最好，使用的時機是左心室收縮功能不佳，即LVEF小於40％，才開始使用。
ALDOSTERONE BLOCKADE保護心臟的機轉，被認為是可以增加利尿劑的功能，去避免一般的利尿劑隨著病患的病情嚴重，不斷的加重，卻鮮有療效。它也可以去降低血壓，但又不會將血壓降得太低，它可以維持血壓在一定的值，可以足夠身體功能所需。已有許多的文獻報告出，ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物，可以預防血管發炎的反應、血管的再重塑及順應性、心室的肥大及纖維化、血管內皮的功能退化、心肌的NOREPINEPHRINE UPTAKE、心跳的多變性，BARORECEPTOR FUNCTION，纖維溶解及血小板活化。
談了許多的ALDOSTERONE BLOCKADE功能，就是在說明在許多左心室收縮功能不佳的病患中，就是因為左心室的收縮能力下降，為供應了全身所需或重要器官所需要的血流，左心室雖然已經作功過度，但是，還是不停的收縮，長期下來，造成了惡性循環，左心室更加的肥厚，更無力，又需要更用力去收縮，然後，心臟就停擺ALDOSTERONE BLOCKADE以這項研究的顯示，使用的藥物，即可以避免此種情況發生，亦可以保護心臟又可以輔助其它的藥物發揮作用，使左心室收縮功能不佳的病患，可以延長繼續惡化收縮功能的時間，提高生命的品質。這是，研究者所樂意見到的。
ACEI and β blocker 的藥物,在心肌缺血或缺血的心臟疾病的病患中，尤其是左心室功能不佳的病患有明顯的效果。可以改善心臟衰竭的症狀，但對於死亡率及發病率卻無法下降。但現在有更多的證據顯示出Aldosterone blockade可以下降因為左心室收縮功能不佳所造成的心臟衰竭之死亡率及發病率. Aldosterone blockad因子是因為控制的病患的必要的血壓，並降低左心室腫塊、心肌纖維化、蛋白尿或血管順應性下降情況。 Aldosterone blockade的效果及臨床出現事件及血壓關聯，目前還是不是明朗，但是目前Aldosterone blockade的角色已有所成效。
在一個Aldosterone 的隨機研究中，以NYHA class 3~4級的病患作研究對象。但在另一群有六個月第四級的心臟衰竭，左心室射出功能小於或等於40%腎臟功能不佳的病患，如肌酸酐大於2.5mL/Dl,血清鉀離子大於5.0 meq/L則為排除掉。在二年的研究，有超過1600個病患的樣本數，以中位數的spironolactone是建議26 mg daily作為標準的治療劑量來使用。但其中並包含了ACEI及利尿劑的使用，除了毛地黃及β blocker 的藥物，可以下降30％的死亡率及35％心衰竭的住院病患死亡率下降，降低36％的進展性心衰竭病患的死亡率及下降29％的猝死率。
Spironolactone的主要作用是增加gynecomastia（男性乳房增生及男性乳房疼痛）這也絕對增加的1％以上的嚴重的高血鉀症，血鉀濃度大於6.0 meq/L。Spironolactone比較好正向的效果是在於死亡率的降低。在研究的基本，Spironolactone就已經在美國及歐洲被建議作為左心室收縮功能不佳造成的嚴重心衰竭藥物使用，也進入了臨床實驗階段。但這些研究中，只有11％病患有比顯的成效。這是因為研究中並未將β blocker 的藥物排除。現在有更多的研究輔助顯示出在左心室收縮功能不佳的病患使用Aldosterone blockade是有意義的。
在一個急性心肌梗塞及合併左心室收縮功能不佳的心衰竭病患（ＥＰＨＥＳＵＳ）的研究中即有描述，ＥＰＨＥＳＵ於6600個病患中隨機取樣，有明顯證據有急性心肌梗塞，有左心室射出功能小於40％，有證據有心衰竭的症狀，但將有糖尿病患排除掉，挑選急性心肌梗塞發生後3~14天的個案。若有樣本的血清肌酸酐大於2.5mL/Dl，血清鉀離子大於5.0 meq/L也排除於此研究。樣本每天使用25mg 的劑量，使用一個月，然後若無出現高血鉀症。則將劑量改成每天使用50mg。在16個月的追蹤樣本裡的整體死亡率下降了15%，心臟血管的死亡率下降了17%。再發住院率下降了13%。住院率中包括了心肌梗塞發作、中風、心臟衰退、或是心室心律不整的發生。最重要的數據是可以下降21%的猝死率。左心室收縮玏能不佳的病患最容易出現心臟衰退的症狀，且有15%的住院皆是由此症狀引起所需。可以料想的到的是在過不久Aldosterone blockade的藥物可作為左心室收縮功能不佳最理想的用藥。尤其於心肌梗塞14天後的病患可以使用。雖然Aldosterone blockade會出現有男性乳房增生及男性乳房疼痛的症狀，但是可以利用競爭mineralocorticoid receptor 來改善，但樣本中仍有1.6%的個案會發生嚴重高血鉀症的情形(鉀離子大於6.0meq/L)。此篇研究已獲得美國食品及藥物管制局的認定，不過目前暫時未將Aldosterone blockade藥物作為急性心肌梗塞造成的左心室收縮功能不佳的標準用藥。
在另一項研究中(RALES)，指出左心室收縮功能不佳型的心臟衰竭病患之所以使用Spironolactone會出現有高血鉀症情況，是因為腎臟功能不佳造成，或是並未依照病患的腎臟功能調整Spironolactone的劑量，以致於鉀離子蓄積。所以住院的病患或門診病患建議Spironolactone的劑量為25MG/每天抽血，且一週後、一個月後、三個月後，追蹤血清鉀離子濃度。監測過程中若出現有血鉀離子大於5.5 meq/L，則需要重新檢查是否有會讓加成血鉀離子升高的藥物或非類固醇的抗發炎藥，將劑量改成二天一次25 MG，則持續四週的使用後，則高血鉀症情況則不再出現。在(RALES)的研究中, Spironolactone的中間劑量(中位數)為26mg/daily，最合適的劑量70%為25mg/daily，有15%的人適合的劑量25mg/qod。有15%的人適合的劑量50mg/qd。在發現高血鉀症（鉀離子大於6.0 meq/L）的樣本中，可以利用其它輔助的藥物，以達到控制鉀離子小於5.5 meq/L以下，在EPHESUS的研究中，發現使用每天使用25MG的Spironolactone後一個月，然後增加到每天使用50MG的Spironolactone。經由監測血清鉀離子，發現極少的樣本會出現高血鉀症的情況。所以，在EPHESUS和RALES二個研究中，我們所擔心的情形並未發生。而且，會發生的樣本，幾乎都是血清肌酸酐大於2.5mL/dL。另外，被排除EPHESUS和RALES研究外，嚴重腎臟功能不全的樣本，如尿液肌酸酐小於30ml/min，或是介於30～50ml/min 的人。RALES的建議是若要使用Spironolactone的話，更要密切小心監測血清鉀離子濃度的變化。
Spironolactone最重要的功能，也優於ACEI或β blocker 的藥物，是因為可以保護心臟，及降低死亡率。所以，只要妥善監測鉀離子，它是很安全的藥物。監測血鉀離子不一定要到醫院看醫師，只要到一般的實驗檢驗室，抽血檢查即可。但在EPHESUS和RALES二個研究中，發現會失去聯繫的腎臟病患樣本，都是即有可能造成嚴重的高血鉀症，更有可能致死。
RALES和EPHESUS的研究中，有SLVD的病患中，使用了ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物後，的確有降低死亡率的情況及改善心臟功能的作用。
雖然ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物會造成高血鉀症的情況，但是從另一個角度來想，亦可以去避免許多的心臟衰竭會發生的低血鉀症，因為我們常用的強心利尿劑中，許多的藥物都是引起血鉀的濃度下降，血鉀小於3.5 meq/L，低血鉀對心臟衰竭的傷害遠比高血鉀症來的大。在收縮高血壓的病患中，都是由利尿劑或合併使用β blocker 的藥物，去控制血壓的。但是，在這些的病患，常出現有低血鉀症的情形，約有7％。在SLVD的病患中，皆會使用利尿劑去治療及改善心臟衰竭的症狀，但是長期的研究下，發現病患卻只有改善一時的症狀，卻無法降低死亡的發生率。所以，在EPHESUS的研究中，發現ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物可以保護心臟，且又有利尿劑的功能，降低血壓，減少後負荷，避免心臟過度的作功，延長心臟的壽命。
什麼時侯才適合使用ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物？EPHESUS的研究中以，認為當由SLVD造成的嚴重心臟衰竭病患，已開始使用了ACEI或β blocker 的藥物，就是可以使用的最好時機。但是，當病患是因為急性心肌梗塞後造成的左心室收縮功能不佳的心臟衰竭的話，且二項的研究，皆以保留的看法去使用此類藥物。最好，使用的時機是左心室收縮功能不佳，即LVEF小於40％，才開始使用。
ALDOSTERONE BLOCKADE保護心臟的機轉，被認為是可以增加利尿劑的功能，去避免一般的利尿劑隨著病患的病情嚴重，不斷的加重，卻鮮有療效。它也可以去降低血壓，但又不會將血壓降得太低，它可以維持血壓在一定的值，可以足夠身體功能所需。已有許多的文獻報告出，ALDOSTERONE BLOCKADE的藥物，可以預防血管發炎的反應、血管的再重塑及順應性、心室的肥大及纖維化、血管內皮的功能退化、心肌的NOREPINEPHRINE UPTAKE、心跳的多變性，BARORECEPTOR FUNCTION，纖維溶解及血小板活化。
談了許多的ALDOSTERONE BLOCKADE功能，就是在說明在許多左心室收縮功能不佳的病患中，就是因為左心室的收縮能力下降，為供應了全身所需或重要器官所需要的血流，左心室雖然已經作功過度，但是，還是不停的收縮，長期下來，造成了惡性循環，左心室更加的肥厚，更無力，又需要更用力去收縮，然後，心臟就停擺ALDOSTERONE BLOCKADE以這項研究的顯示，使用的藥物，即可以避免此種情況發生，亦可以保護心臟又可以輔助其它的藥物發揮作用，使左心室收縮功能不佳的病患，可以延長繼續惡化收縮功能的時間，提高生命的品質。這是，研究者所樂意見到的。