從社區營造觀點初探花蓮縣健康城市計畫
從社區營造觀點初探花蓮縣健康城市計畫
廖建智*
花蓮縣公共事務研究學會
摘要
社區健康營造成為現今離散族群透過社區充能,重塑揉雜文化的主流發展目標,唯有此一途徑才能融合各族群的社區意識;換言之,健康即生活,生活即文化,健康文化當為今日離散社區的主流文化,並不只是一味追求族群文化復振的社區資源而已,而是要創造健康的生命和幸福的人生,這樣才能使得居民凝聚社區認同的歸屬感,分享健康文化的社區共同體。為避免因為推動社區健康營造而引發弱勢族群對自我身分和社會地位的相對剝奪感或被壓迫感,諸如族群之間的文化差異、公務不勤的政策僵化、社區營造者不夠專業等。健康城市必須要與社區營造等各方面進行資源整合與人才培育,朝向專業證照的社區營造師制度發展,充分瞭解族群歧異與延譯對社區認同的重要性,隨時更新社區資源的動態資訊,建立由上而下與由下而上的雙向通聯之健康文化政策網絡,掌握社區利害關係人的社區意識與參與度,及話語權,尤其是社區領袖或某一特定的族群的意見領袖;重點在於消弭文化隔閡與族群藩籬而順利達成健康指標。此外,健康推動者必須謹慎使用觀念行銷上的語言和態度,更須營造族群關係對社區的歸屬感與其文化受到肯認的氛圍,這樣推動社區健康促進方案才能盡收實效。
關鍵詞:社區健康營造;離散族群;社區充能;揉雜文化;社區認同;政策僵化;利害關係人;政策網絡
壹、前言
花蓮位於歐亞板塊與菲律賓板塊的交接處、太平洋左岸、中央山脈以東的「洄瀾」,海岸山脈分隔花東縱谷與東部海岸,自然環境呈現山多平原少、地理狹長的特質,及多地震、颱風、大量雨水、土石流、東北季風、太平洋長浪等自然現象;這些先天的環境特性,決定了城鄉的分佈與發展,也成為各項資源分配的限制條件。既是發展優勢亦是限制,本計畫亦在於思考如何在此先天體質下,建構花蓮健康城市推動模式。回顧過去數十年現代化與經濟建設的步伐,位處北花蓮的花蓮市、吉安鄉成為縣境內政治、經濟、商業、醫療、教育、文化等發展的核心區,聚居三分之一以上的人口,全縣101個村、159個社區,則以13鄉鎮市街為核心,散佈在南北200餘公里的縣境內。面對花蓮過往市街發展歷程、社區分布廣闊、資源分配不均等獨特性,使花蓮必須以不同的策略來面對縣境、鄉鎮市、社區的發展議題,無法單純將西部、甚至國際發展的經驗套用於「洄瀾」。
1986年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)於發表渥太華憲章時,就對「健康促進」提出定義:「是一個使人們能夠增加對其健康的控制並增進健康的過程(the process of enabling people to increase control over and to improve their health)」,健康促進其實是介於人與環境之間的策略,綜合了健康的個人選擇與社會責任以創造一個健康的未來,因此,健康促進成為一個多面向的運動,包含教育、訓練、研究、立法、政策協調及社區發展。WTO於Alma-Ata發表「2000年全民健康」的宣言,倡導全世界各國修正健康政策與健康服務的方向,強化社區組織和功能,創造有益健康的環境,進而發展健康城市(healthy city or community)。世界衛生組織認為健康社區是一個過程,也是一種結果,希望透過社區居民的主動參與,結合社區中不同專業的力量,實踐健康生活,共同來營造健康的社區,以達全民健康的目標。健康社區的概念,清楚勾勒出「社區介入」健康議題已成為21世紀健康政策的新重點。我國在1999年衛生署國民健康局規劃「社區健康營造」計畫,推動健康促進,鼓勵居民將健康理念融入日常生活中,並培養社區居民參與社區健康議題,以促進社區的健康。目前全國有300多個社區健康營造中心,可見國內經由正式行政系統及資源的注入,「健康社區」理念正在蓬勃發展,我國的健康促進活動由個人層次提升到社區層次。社區健康營造採健康的觀點,以社區工作的方法作為切入,希望經由社區全面性的推廣,達成全民健康的理念。社區健康營造所推動內涵,除了健康行為促進之外,必須結合社區的人脈關係及社區的資源,以共同建立社區健康營造的願景。所以社區健康營造所關切的,不只是目前存在社區的健康議題,而是必須長期思考如何追求「永續發展」及「遠景預測」。「遠景預測」就是要能預估內、外部環境變化對社區未來健康發展可能產生的衝擊,並能及早因應,也因此策略的研擬與運用將是推動社區健康營造成敗的關鍵重要因素之一(陳秀美,2004:253)。
打造花蓮縣健康城市的思維,宜回歸以社區、部落、學校、醫院、市場等不同場域為主體的思考,延續衛生單位於社區推動之各項業務,並結合農業、城鄉發展、文化、警察等各局室於不同場域所推動的各項工作,由點而面的逐一改善各場域體質,達到健康城市持續發展的長遠目標。本文係以社區營造的觀點來探討健康城市計畫的推動方案,擴大偏遠社區發展的落實效果,進而縮小城鄉健康、醫療、教育、環保、資訊等公共服務的差距,抑或避免資源分配不公而淪為次等公民。爰此,健康社區營造成為現今離散族群透過社區充能,重塑揉雜文化的主流發展目標,唯有此一途徑才能融合各族群的社區意識;換言之,健康即生活,生活即文化,健康文化當為今日離散社區的主流文化,並不只是一味追求族群文化復振的社區資源而已,而是要創造健康的生命和幸福的人生,這樣才能使得居民凝聚社區認同的歸屬感,分享健康文化的社區共同體。
貳、社區發展與健康促進文獻回顧
「社區」是共同體的概念,一條街、一個村莊、一個鄉鎮、一個城市、國家、甚至世界也可以是社區,即所謂的生命共同體。社區是一個具有共同意識的社會團體。有只要有一群人,因為居住在共同的所在,產生「我是這裡人」的認同感,就是一個社區。因此,社區具有四項要素:(1)空間:為一空間範圍的居住場所(地理社區)。(2)人:存有相互關係、具自主性、共識、認同的一群居民或社群,其原義含「共同體」之義。(3)時間:經過一定時間的發展歷程,具時間向度的累積,形成社區特色、文化。(4)認同:不同議題的關懷、參與歷程,形成特殊的地域、文化、價值認同(洪德仁,2006:74)。
社區發展在西方國家的起源,可追溯到19世紀後期英國的唐比社(Toynbee Society),當時名為Mass Education,實際即為現代社區發展作法的濫觴。社區發展運動係二次戰後,由聯合國推動,開始於1951年聯合國經社理事會通過之「390D 議案」,其原義係企圖以工業國家「社區組織工作」(Community Organization Work)中「社區福利中心」(Community Welfare Center)之作法,作為戰後各國經濟與社會復興之途徑。而聯合國對於「社區發展」的釋義為:「一種過程,由人民以自己的努力 與政府當局聯合一致,去改善社區的經濟、社會、文化環境,並納入國家生活之中,對國家的進步克盡最大的貢獻。」(Hamilton, 1992)後經聯合國秘書處調查,許多農業國家已推行「民眾教育」、「農業推廣」、「合作事業」、與「鄉村建設」等,以配合社會建設之需,於是改變原義,博採各國經驗,擴大工作內容,成為今日「社區發展的基礎」(鍾瑞騰,2007:7;引自林振春,1986;徐震,1986)。質言之,所謂「地區發展」不僅是定位在自發性,而是定位在文化生活導向的,更進一步可以把生活文化作為產業開發和地方發展的基礎(鍾瑞騰,2007:23)。
社區的概念包括地理位置的分別、心理互動的團體組織、包含各單位功能的系統,多半指是以地域和結構為主;在同一區域內,居民基於生活共同性的環境需要,產生相互合作的社會體系,對於社區公共事務較能凝聚共識(社教會,2008:84;引自蔡秀美,1999)。生活圈指的是生活的活動空間範圍,可以分為日常活動、周期性活動等(社教會,2008:84;引自慕思勉,1996)。社區發展的目的是希望社區居民在政府機構的支持下,依靠自己力量,改善社區經濟、社會與文化狀況。社區發展乃透過組織民眾、教育民眾的過程,經採個案、團體和社區工作的方法,結合農業推廣、成人教育、媽媽教室、老人服務、青少年福利等方案,達成社會改革和動員的目的。社區發展是一種過程和方法,即經由一個社區居民參與社區的問題討論與需要、確定需求目標、政府協助下共同參與計畫、決定如何有效運用各種資源而達成目標(詹秀員,2002:32;引自劉弘煌,1999:58;陳小虹,1994:350;李增祿,1995:177)。
社區功能區分為:福利救濟型、安全保險型、學習成長型、智慧道德型、永續發展型。社區乃是一群人共同居住的空間與擁有相同情感記憶的環境,而臺灣民間社區的型貌則隨著時代演進而產生五種變化,由古早民間信仰聚集的祭祀圈變成各種滿足日常生活需求的文化圈,再轉化成提升生活品質與人文素養的文化圈,再形成一種非營利組織(NPO)型態的學習圈(社教會,2008:264~266;引自林振春,2000)。社區[1]生活是一種共有、共享、共治的生活(詹秀員,2002:27),而生活即是文化(曾逸昌,2002:27);換言之,社區文化亦是一種共有、共享、共治的文化。社區功能可分為一般功能和特殊功能,一般功能有:經濟、政治、教育、衛生、社會、娛樂、宗教及福利等功能,特殊功能則包括有:社會化、社區控制、社區參與、社區互助等(詹秀員,2002:28;引自蘇景輝,1995:191)。文化是一群人的生活方式,其實是一種世界觀,也是一種價值觀。這並不表示同文化中的人只有單一價值觀而無個別差異,而是在長期傳承、共享的一套文化傳統中,其實都隱含了類近的想法(吳天泰,2008:18)。
政府因應新世紀的全球化、數位化潮流之衝擊,於2002年提列「新故鄉社區營造計畫」,納入國家發展重點計畫,其主要發展重點在於活化鄉村社區組織及培育社區營造人才(社教會,2008:247;引自呂清福,2005)。社區資源整合的策略規畫主要有七點:(1)設置社區營造發展基金;(2)開發利用地方文化資產與文化環境;(3)活化地方商業環境;(4)發展創意型地方特色產業;(5)發展鄉村型企業;(6)充實地方文化館;(7)社區環境改造(社教會,2008:248~249)。行政院從2005年起推動「六星計畫」,為輔導組織健全之社區及地方團隊,基於積累之工作成效及未來願景,強化社區自省與自主發展,期能於「產業發展」、「社福醫療」、「社區治安」、「人文教育」、「環境景觀」、「環保生態」等面向持續耕耘與推動,強調社區之自主性及自我成長,同時以學習、創意、整合、行動、願景等為核心價值,遴選出具備可持續性或發展潛力之社區,達到鼓勵社區自主發展及成長之目標(鍾瑞騰,2007:16~18)。
第一,「產業發展」在方面,推動產業轉型升級;促進綠色生產與消費;發展產業策略聯盟;促進在地就業機會。
第二,「社福醫療」在方面,發展社區照護服務;強化社區兒照顧服務;落實社區健康營造。
第三,「社區治安」在方面,建立社區安建構治安社區」指導計畫;落實社區防辦理民間救援隊訓練;建立家暴防範系統。
第四,「人文教育」在方面,培養凝聚社區意識;強化社區組織運作;落實社區終 發展新移民文化計畫;促進社區青少年發展。
第五,「環境景觀」在方面,社區風貌營造;社區設施及空間活化。
第六,「環保生態」在方面,推動清淨家綠色社區清淨家園計畫;加強自然生態社區林業計畫;推動社區零廢棄;強化污染防治。
Beattie在1991年提出的健康促進推動模式, Beattie健康促進模式包含兩個向度:介入的形式(專家權威、可協調的)和介入的層面(團體、個人),分為四個面向:(1)健康說服(知識、技術的灌輸與習慣養成);(2)個人諮詢(體驗式學習、情境分析、價值澄清、自主學習等);(3)推動立法、政策(班規、校規、菸害防治法等);(4)組織發展(社區、社團等正式非正式組織發展)(洪德仁,2006:76)。Beattie的健康促進模式提供我們一個新思維:健康促進由個人健康走向社區生活環境的健康,也由威權的健康教育、指導,走向參與者自我學習、組織培力學習機制(圖1)。
圖1 Beattie健康促進模式
資料來源:洪德仁(2006:77)
社區健康營造可分為「社區」、「健康」、「營造」三個概念。其中「社區」指的是服務的範疇。「社區」是指一群人在一固定範圍內,互相關聯、依賴,行使社會功能,具生命共同體之關係。「健康」指的是主要推動的內容,只要是有關人們健康的議題都是推動的範圍。衛生署擬六大健康促進議題,包括健康飲食、健康體能、社區防疫、菸害防治、個人衛生及安全用藥。「營造」指的是方法,營造方法沒有一定的模式或內容,也沒有一定的切入點,在文建會的社區總體營造,舉了幾個可以的切入點,如:社區環境景觀的改善、社區生活空間的創造等。衛生署倡導「社區健康營造」,是以「健康」議題做為社區營造的切入點,希望每個社區能夠針對本身的健康議題,藉由居民自發的力量,解決社區的健康問題,進而促進社區的健康(陳秀美,2004:254~255)。
一個多元文化的社區裡,倘若單單以「社區發展」(community development)、「社區營造」或「社區充能」(communities empowerment)、「社會工作」(social work)等實務理論做為標的研究或方案推動的基礎,恐怕仍力有未逮(beyond its reach);因為「外在」的客觀環境(outer objective circumstance)不足以表達出或深化到「內在」的主觀意識(inner subjective consciousness),一種根深蒂固的血統鴻溝(ancestry’s chasm)與文化隔閡(cultural estrangements),仍會在最重要的關鍵時刻都一一浮現檯面。人類社會潛在的原生連帶關係(the ties of primordial attachment)與離散族群(the ethnic group of diaspora)可能受到情境壓迫(circumstantial oppression)的影響,往往因為某種利益而改變了原有的價值觀,無論是否趨向血統論的族群認同,抑或視族群認同為工具的情境論(circumstantialism)。然而,健康社區營造者本身在介入社區活動之前,得先做好社區族群背景、習俗與關係,包括對離散的移民社會中所遭遇到的「文化衝突」運動過程之理解,以及既有揉雜性(hybridity)文化的基礎。然而,在健康社區營造過程當中,我們發現「健康營造」成為異文化與不同族群的共同利基,健康也成為共同的語言與生活需求,正是社區活力的來源;健康文化在社區發展當中是一個最重要的文化元素,無論原生關係或情境身分,這樣的健康城市計畫形成社區認同的主要憑藉。
參、世界衛生組織對於健康城市的理念
1974年加拿大衛生福利部提出一份以社區發展的模式促進社區健康的報告(New Perspective on the Health of Canadians) (Lalonde, 1974),此一報告內容強調改善整個城市之社會及環境條件應優先於先進的醫學及就醫可近性,才能改進人口健康。該報告並建議設定全國的健康目標並且達成健康促進,是加拿大政府重要的新策略(Mittelmark, 1999:20),此一概念和1976年世界衛生組織宣布在全球推廣「健康城市」(Healthy Cities)的公共政策不謨而合。到目前為止,全世界已有超過四千個各國機構,包括臺灣各縣市在內加入健康城市。
1986年渥太華憲章,將健康促進定義為「促使人們增進其掌控和改善自身健康能力的過程」(Health promotion is the process of enabling people to increase control over and improve their health.) ,並提出健康促進之行動綱領:(1)建立健康的公共政策。(2)創造支持性的環境。(3)強化社區行動。(4)發展個人技巧。(5)調整衛生服務的取向。根據WTO對「健康城市」定義有五大特徵:一,健康城市計劃是以行動為基礎,應用全民健康理念、健康促進原則及38個歐洲目標為主要架構。二,良好的行動方案是依據城市自己的優先次序,其範圍可從環境行動到計劃設計,進而擴至個人生活改變,但主要的原則是健康促進。三,必須要監測並研究良好的健康城市對城市與健康之影響。四,對結盟城市或有興趣的城市樣她們推廣或宣傳相關想法、經驗。五,城市及鄉鎮間必須能相互支持、合作、學習及文化交流(洪德仁,2006:76)。
健康城市計畫最早開始於1986年21個歐洲城市在里斯本召開會議,會議中決議共同發展都市健康,並指出健康城市有五大特徵(Ashton,1992):(1)健康城市計劃是以行動為基礎,應用全民健康理念、健康促進原則及38個歐洲目標為主要架構。(2)良好的行動方案是依據城市自己的優先次序,其範圍可從環境行動到計劃設計,進而擴至個人生活改變,但其主要原則是健康促進。(3)監測並研究良好的健康城市對城市與健康之影響。(4)對結盟城市或有興趣的城市宣傳相關想法或經驗。(5)城市及鄉鎮間能相互支持、合作、學習及文化交流[2]。根據健康城市在歐洲實施的結果發現,各城市在開展健康城市專案中所採取的措施有以下六個共同特點(WHO,1997),這些特點被實踐證明能有效地解決影響城市健康的複雜問題[3]:
第一,承諾健康(Commitment to health):健康城市計畫基於對健康的承諾,認識到生理、心理、社會多重因素的交互作用,其優先計畫是健康促進和疾病預防,相信健康必須是城市中個體和群體的共同努力而獲得的。
第二,政治決策(Political decision-making):健康城市計畫需要公共政策決策,市政府有關住房、環境、教育、社會服務以及其他專案決策對城市健康狀況很大影響。健康城市計畫通過影響政府施政的政策決策,進而強化以上計畫對健康的影響。
第三,跨部門合作(Intersectional action):健康城市計畫需依靠部門間合作。通過健康城市計畫創立跨部門合作機制,使得城市各部門和其他機構能共同協商爲健康城市做貢獻。
第四,社區參與(Community participation):健康城市計畫強調社區參與。主要是通過以下方式來完成:生活方式選擇、健康服務使用、對健康問題的看法、以及參與社區工作。健康城市計畫促使社區居民在這些方面發揮更積極主動的作用。
第五,創新(Innovation):健康城市計畫是創新的過程。它推動地方衛生政策的創新和改革,倡導新的公共衛生導向。健康城市計畫是否成功取決於這種支援革新的氛圍下創造革新機會的能力:如傳播新的方法.建立新的激勵機制,並嘗試新的政策。
第六,健康的公共政策(Healthy Public Policy):健康城市計畫的成果是健康的公共政策。成功的健康城市計畫貫穿於整個市政管理過程中,反映出建立健康環境政策的有效程度。健康城市應透過跨部門合作、決策、社區參與及創新,完成健康的公共政策的建立。當居所、學校、工作場所和其他社區環境背景成爲更爲健康的生活環境時,健康城市計畫即達成了目的。
「健康城市計畫」係於1986年由世界衛生組織(WTO)之歐洲辦公室提出,希望藉由健康照護、健康促進及建立健康的公共政策,達到全民健康之目標。健康城市的概念在於強調:公共衛生之重點應自「改變個人生活型態」取向,轉移至「建立健康的公共政策」取向,超越「健康照護」,落實「健康促進」。Hancock及Duhlru將「健康城市」定義為:持續的創造並增進城市之物理及社會環境,同時強化其社區資源,使人們能夠相互支持,以便實行所有的生活功能,並且達到最大的潛能。「健康城市」強調營造社區的基本能力,以提升及管理各種不同的健康促進計畫,或改善社區致勝的基本功能,例如:平等的接受教育、經濟安全、市民的社會聯結,及支持健康目標的公共政策。此外,健康城市培訓民眾能力和權力,促進民眾健康的過程:由社區對健康的承諾透過跨部門合作,激勵社區民眾主動參與,結合社區資源,促成政治性決策,推動創新活動與健康的公共政策,持續營造健康社區,達到全民健康的目標(洪德仁,2006:75)。
圖2 WTO渥太華健康促進五大範疇策略發展
資料來源:花蓮縣政府(2009)
WTO於1986年渥太華健康促進憲章,提出推動健康促進工作時,必須以五大範疇做為架構,包括健康的政策、支持性的環境、社區參與、個人的技巧及重整健康服務(圖2)。其後在1997年的雅加達宣言,除了更一次強調每一健康議題必須由上述五大範疇同時規劃,更提出了健康場域介入 (Healthy Setting Approach) 的概念,在每個人的生活空間都注入了健康促進的理念。花蓮縣政府自2009年以來,在健康場域介入的工作上做了良好的基礎,部分更成為其他縣市的典範。有關健康城市指標為一個城市對於人民健康重視的指數,依世界衛生組織WHO所訂定(圖3)。分別為四個面向:健康指標(A項)、衛生服務指標(B)項、環境指標(C項)、社會經濟指標(D項)。
圖3 WTO健康城市指標
資料來源:新竹縣政府健康城市計畫網站http://healthycity.hsinchu.gov.tw/showkind.aspx?nid=20 (2012/6/1)
為了能夠給花蓮縣民一個安全、有品質、安全的生活環境,花蓮縣健康城市計畫係根據世界衛生組織對於健康城市的建議,從建構全整的組織,跨部會的合作,各項指標的建立,民眾的參與,再加上產官學合作、政府與民間的從上以下及由下而上的合作精神,共同規劃花蓮城市的願景,期望可以打造使全縣民擁有健康生活、安全環境及永續發展的魅力花蓮。
肆、花蓮縣健康城市計畫
一、願景目標
(一)願景:魅力花蓮,使縣民擁有健康的生活、安全的環境,以及永續的發展。
(二)目標:(1)成立產官學健康城市委員會,以縣長為召集人,副縣長為執行長,同時成立花蓮縣健康城市辦公室,作為實務推動部門。(2)探討花蓮縣民眾對健康城市的期待。(3)依據WHO 對健康城市計畫之定義與操作方式,建立花蓮縣健康城市目標,提出花蓮縣健康城市白皮書,引導縣府相關單位建立健康的公共政策。(4)與國際健康城市進行交流及經驗分享。(5)選擇花蓮縣健康城市之示範操作點,具體實踐白皮書之規劃內容。(6)舉辦花蓮縣健康城市全國觀摩會。(7)提升國際能見度,申請加入WHO 健康城市認證,與國際城市進行結盟、交流與經驗分享。
二、推動架構
圖4 花蓮縣健康城市推動組織架構
資料來源:花蓮縣政府(2009)
推動委員會以花蓮縣政府縣長為召集人,並配合「花蓮縣健康城市計畫」(以下簡稱本計畫),特設「花蓮縣健康城市推動委員會」(以下簡稱本會;圖4)。任務包括有:(1)提供本計劃所需之花蓮縣現有環境、健康、生態相關資料。(2)提供花蓮縣健康城市發展藍圖意見及參予規劃本計畫優先重點提案。(3)整合相關機關資源,促進跨局室合作,並發揮綜合效能。(4)追蹤、檢討本計畫核定後之執行進度及績效。(5)配合本計畫推動事項及活動所需要的行政資源。本會編組:召集人一人,由縣長兼任;副召集人三人,由副縣長、主任秘書、計畫主持人暨慈濟大學校長兼任;計畫室主任為執行長;除前述人員為當然委員外,其餘委員,由縣長就下列人員派(聘)兼之: 民政處長、工務局長、觀光旅遊處長、農業處長、社處長、原住民行政處長、教育處長、計畫室主任、花蓮縣警察局長、花蓮縣消防局長、花蓮縣衛生局長、花蓮縣環境保護局長、花蓮縣文化局長、 學者專家12人、產業代表3人。委員之任期為二年;期滿得續聘。本會委員會議每六個月召開一次,必要時,得召開臨時會議,會議由召集人為主席,召集人因故不克出席時,由召集人指定委員一人為主席。本會所有議事及幕僚作業,由本府計畫室辦理。本會所需經費,由本府計畫室編列預算支應。本會委員均為無給職。
三、成立花蓮縣健康城市辦公室
本計畫組織架構如圖5,首先將設立辦公室分四組:健康組、環境組、社會組與行政組,而工作規劃分為需求評估、健康策進、規劃執行、教育訓練、結盟交流五大部分。
(一)需求評估組 (Need assessment, Monitoring and Evaluation):組成花蓮縣環需求評估委員會(Needs Assessment Committee),其成員包括健康、環境、社會人文三組有關之產官學界、各社區之意見領袖、原住民代表等共同組成。
(二)健康策進組(Health advocacy):健康城市概念宣傳;舉辦健康城市論壇;舉辦焦點團體;社區充能[4](社區充權或社區營造)(community empowerment)。
(三)規劃執行組(Planning and Implementation):根據指標組初步評估所得結果,進一步研擬出花蓮縣健康城市計劃書,並建立具體的花蓮縣健康城市目標,並依照渥太華憲章的行動框架將所選定的目標在(1)健康的公共政策、(2)建立支援性的環境、(3)培養社區行動力、(4)發展個人技巧、(5)重整健康服務上訂定相關的策略與方案。
(四)教育訓練組 (Education and training):各種針對健康策進目標團體的種子訓練、研習會、研討會、工作坊等課程內容、師資的規劃,以及教育訓練成效的評估。
(五)結盟交流組(Partnership):包括網路與資訊交流和城市交流兩種,首先透過健康城市網站與資料庫之建置來達到訊息的交流,接著進一步透過健康城市之結盟,舉辦研討會或觀摩會的方式來達到城市實質的交流。
圖5 花蓮縣健康城市辦公室組織架構
資料來源:花蓮縣政府(2009)
四、花蓮縣健康城市示範計畫內容
第一,環境組:清淨家園全民運動計畫;清淨河川全民巡守計畫;生活自行車道建設計畫;七星潭、星光大道、火車站等之清潔工作計畫;如何面對及改善污水處理率計畫;花蓮縣既有市區道路景觀與人行環境改善計畫;美崙山風景保安林植栽造林生物多樣性棲地營造計畫;流浪狗管理改善方案;公廁美化實施計畫;花蓮縣政府辦理環境教育特色學校實施計畫-建構洄瀾永續綠校園。
第二,社會組:脫貧計畫-自立釣竿方案;建構優質無障礙生活環境;大型活動弱勢族群照顧計畫;弱勢族群藝文賞析推廣服務計畫;花蓮縣政府教育局關懷弱勢學生學習輔導計畫。
第三,健康組:行車安全-全面防制交通事故計畫;職場安全;家庭暴力防治;民宿管理計畫;慢性病共同照護計畫;自殺防治計畫;社區用藥安全健康營造計畫;推動國內食品安全輔導計畫;傳染病防治-結核病及愛滋病防治計畫;菸害防制工作計畫;安全社區計畫;節制飲酒-促進健康方案計畫;水域安全計畫;消防安全計畫;花蓮縣無毒農業推廣計畫;提升農產品安全品質計畫;花蓮縣健康促進學校實施計畫;花蓮縣國民中小學交通安全教育實施計畫。
肆、花蓮縣健康城市營造計畫問題探討
我國行政院研究發展考核委員會擬具健康臺灣年規劃構想報告提報行政院2005年2月1日第2926次會議,隨即於2005年2月17日提出健康臺灣實施方案規劃,並針對六個面向規劃(表1) 。
表1 健康臺灣實施方案規劃六個面向
面 向 |
目 標 |
內 容 |
Hygiene |
國民身心健康 |
體魄、心靈、全人健康 |
Environment |
環境永續健康 |
保護、保育、永續健康 |
Administration |
政府體質健康 |
經營、改造、政體健康 |
League |
經濟體制健康 |
質變、聯盟、成長健康 |
Trust |
社會互信健康 |
安全、溝通、互信健康 |
Happiness |
生活品質健康 |
知性、文化、快樂健康 |
資料來源:花蓮縣健康城市網站(2012/6/1)
六個面向英文的第一個字母合起來即為 HEALTH ,亦即健康國家之意,因此健康社區是健康國家的基石,而2005年2月15日行政院院長裁示,鑒於健全之社區為台灣社會安定的力量,提出「台灣健康社區六星計畫」,以產業發展、社福醫療、社區治安、人文教育、環境景觀、環保生態等六大面向作為社區評量指標。推動全面性的社區改造運動,透過產業發展、社福醫療、社區治安、人文教育、環保生態、環境景觀等六大面向的全面提升,打造一個安居樂業的「健康社區」[5]。花蓮縣健康城市計畫據此發展。
花蓮縣政府刻正積極推動「安全社區」(國際認證標準)、「社區健康營造」(含部落)、「健康工作職場」(東區職業衛生保健中心──中華紙漿、亞洲水泥……)、「健康促進學校」(21所)、「健康市場」(復興市場)、「健康旅遊」(結合觀光產業)、「健康醫院」(慈濟、門諾等)等(圖6)。往往在「資源有限、欲望無窮」的財力缺絀情況之下,總有顧此失彼之憾;惟資源無法整合與浪費,抑或決策的失誤常因與實際田野地的狀況落差極大,而僅止於紙上談兵階段,無法真正落實在社區健康營造計畫上,而讓社區居民感受到健康政策的好處,倒是偏鄉社區多半自力救濟方式就醫或自尋救助管道。融入離散社群的文化歧異,以及勤於走動式管理模式的為民服務,正是當前只坐在辦公室閉門造車和不知可用資源之整合機制的公務員,宜深自反思社區營造的急務。
圖6 花蓮縣健康城市相關推動計畫
資料來源:花蓮縣政府(2011)
花蓮縣各社區發展運用各種名義申報計畫,係由文化部、客委會、原民會、農委會等各中央部會直接或間接撥款補助,各社區的資源除了無法確切整合而形成另類的浪費之外,反而「健康城市計畫」經常因為無法構連其他計畫,則需要另行挹注大量經費進行社區健康營造,的確需要公部門主動啟動整合的協商機制,避免多頭馬車而致「一人一把號,各吹各的調」之「政策僵化[6]」(Policy Perversity)現象發生。洪德仁(2006:77~79)認為,健康促進不只是疾病預防,健康促進是為使健康民眾過更健康的生活,而從事有益健康的活動,健康促進包括衛生教育、政策、環境。對於社區營造對健康促進的永續經營,列舉社區發展協會所須具備的十種特質:熱心、有基礎的核心幹部;健康營造願景;瞭解需求;社區議題形成的公共性;保健志工培訓及經營;有效的創新策略;榮耀歸於志工、參與者;願意與專業團隊討論;區域資源的整合;結合地方特色。另提出社區健康營造的基本認知:
一、健康說服:以學習者為中心的健康知識提供,也是以消費者為導向的醫療照顧。如SARS防疫機制中的「抗SARS政令宣導」、「社區健康防疫志願軍」、「發燒篩檢服務」等。
二、個人諮詢:經由個別化的主動參與而增強技能和自我效能,服膺的理念是詮釋系統;提供相關的健康諮詢及輔導。如社區SARS諮詢站、醫師公會「177」電話專線。
三、健康政策與支持性的健康環境:幫助個人瞭解環境,形成議題,研擬制度與法令。經由同質性的專業或組織,與不同領域,溝通協調,營造健康環境。如校園抗SARS機制、防疫行動手冊、SARS安心手冊等。
四、社區組織發展:經由親身參與,小組合作學習,創造參與社區學習機會,提昇自我的健康價值觀和行動力;也經由面對共同問題,從開放、批判、溝通協調中凝聚共識,尋求共同終極關懷的價值或目標來共事,這是迎戰急遽變遷與不確定性未來的重要基礎,也是社會改革必要的動力源泉。如全民量體溫、社區防疫行動聯盟。
多元族群混居的離散[7](diaspora)社區乃是花蓮縣各社區的最大特色,推動健康城市的社區營造,首先要能充分明白與掌握族群關係(relations of ethnic group)與文化系絡的脈動,包括傳統習俗的認知,還有不要以主流文化的優勢觀點做為判準(criterion);相反地,更應釐清各族群對於健康促進的認知與文化背景,進而理解對於社區認同(identity)與自我肯認(recognization)的文化行為與意識反應,其中所涉及到的一種揉雜性[8](hybridity)或介乎其間(in-between)的「閾限[9]」(liminality)與「第三空間[10]」(third space)之新興文化,甚至不同族群對健康概念的文化差異所呈現的一種延譯(differand;不可翻譯的語言,如「你不懂我的明白」)與歧異[11](differend;文化異源的認知)。爰此,避免因為推動社區健康營造而引發弱勢族群對自我身分和社會地位的相對剝奪感或被壓迫感,譬如:飲酒是原住民部落普遍的飲食文化,如同客家人以茶為待客之道,但不能以酗酒做為一種歧視性勸戒,宜採莫飲來路不明烈酒或可以自釀小米酒之適量為準及協助的防範措施,諸如此類文化差異;健康推動者必須謹慎使用觀念行銷上的語言和態度,更須營造族群關係對社區的歸屬感與其文化受到肯認的氛圍,這樣推動社區健康促進方案才能盡收實效。
伍、結論
臺灣由於主、客觀環境因素的影響,過去數十年的都市發展大多由中央政府主導相關政策的訂定,大抵上循著「由上而下」(top-down)的決策模式。然而近年來,臺灣隨著民主化的發展,政府的角色與地位已逐漸轉變,對都市服務的提供已明顯由供給導向(supply oriented)轉變為以民意為依歸的需求導向(demand oriented),顯示未來的都市發展決策已逐漸轉為「由下而上」(bottom-up)或雙向的決策模式,地方政府與民間組織將擔任更重要的角色。花蓮縣擁有優良之自然條件(包含面積廣大之國家公園、綿長之天然海岸線等)及社會組成(包含醫學中心、大學、多元種族文化匯聚、活力旺盛之在地社區組織,並已完成花蓮縣「社區健康營造中心」之設立),近來於產業發展上,除了既有觀光產業之精進外,更將主力轉向無毒農業、有機農業邁進,極適合進一步整合為健康城市之試驗城市,結合成立民間團體「市健康協會」推動健康城市相關活動。
花蓮縣已有154個社區展現其各自關注之產業發展、社福醫療、社區治安、人文教育、環境景觀、環保生態面向,藉此「零存整付」之方式,奠定花蓮縣健康城市的有力基礎。而各社區發展協會也將在縣府既有政策之指導下,搭配社造中心之協調與協助,為花蓮邁向健康城市的道路,各盡心力。為響應健康城市計畫的社區營造推動方案,首先在資源整合、人才培育方面最為重要,期待未來朝向專業證照制度社區營造師方面,規劃多元文化社區的多樣性知識系統與構建族群情感連結之健康文化網絡,以及以人為本的健康促進之公共服務與社會工作。其次,要特別瞭解各族群之間的文化差異和歷史脈絡,使用符合所謂「我族」語言而非他者指稱的文化概念進行溝通,這樣才能事半功倍地有效達成社區健康營造工程。最後,隨時更新社區資源的動態資訊,建立由上而下與由下而上的雙向通聯之健康文化政策網絡,掌握社區利害關係人的社區意識與參與度,及話語權,尤其是社區領袖或某一特定的族群的意見領袖;重點在於消弭文化隔閡與族群藩籬而順利達成健康指標,這才是社區營造與健康城市計畫結合的真正意涵。
參考書目
中華民國社區教育學會(社教會) (2008)。《社區創意生活圈》。臺北市:師大書苑。
王志弘、李根芳 譯 (2003)。《文化理論詞彙》,Peter Brooker著,臺北市:巨流。
李明政等 (2011)。《多元文化社會工作》,臺北市:松慧。
吳天泰 (2008)。《多元文化》,臺北市:二魚文化出版。
吳定(2003)。《公共政策辭典》。台北:五南圖書。
花蓮縣文化局 (2011)。〈花蓮縣100年新故鄉社區營造第二期計畫〉,委託單位:花蓮縣文化局,承辦單位:牛稠頭文化工作室,頁46。
洪德仁 (2006)。〈社區健康促進〉。《學校體育雙月刊》,第94期第16卷第3號(2006.6):頁73~80。
曾逸昌 (2002)。《客家概論》。臺北市:國立圖書館。
陳秀美 (2004)。〈社區健康營造推動內涵與策略之探討─以淡水鎮社區健康營造為案例〉。《社區發展季刊》,第107期(2004.9):頁253~264。
陳以新 譯 (2008)。《離散與混雜》(Diaspora and Hybridity),Virinder S. Kalra, Raminder Kaur, John Hutnyk著,臺北縣永和市:韋伯文化。
詹秀員 (2002)。《社區權力結構與社區發展功能》,臺北市:洪葉文化。
鍾瑞騰 (2007)。《社區總體營造之個案研究──以花蓮縣拔仔庄社區為例》。國立臺東大學區域政策與發展研究所公共事務管理在職專班碩士論文。
* 國立東華大學法學碩士,研究領域:公共衛生、社區營造、公共政策。
[1] 「社區」就是指居住在某一地理區域,具有共同關係、社會互動及服務體系的一個群體(詹秀員,2002:27;轉引自徐震,1998:36)。
[2] 同前註。
[3] WHO 健康城市聯盟(Alliance For Healthy Cities)。
[4] 充能:(1)指協助社區居民增加個人的人際社會階層權力,使其賴以採取行動改善生活;(2)透過將個人優勢和能力、自然的支援體系及積極的行為力量等串連運作,以達影響社會政策和變遷,並使個人能主導自己生活及民主參與社區公共事務等行動過程;(3)指權力共享或共同決策與互惠的行動,強調權力不是個人間的關係,而是共享的擴張性資源;(4)協助社區居民獲取個人、組織和社區資源、自決權力,並減低無權力感的負面標籤為目的之一的改變策略與過程 (李明政等,2011:302)。
[5] 花蓮縣健康城市網站http://healthycity.hl.gov.tw/editor_model/u_editor_v1.asp?id={A6B5AABE-1F6F-44E7-A118-784757BFA4FB}(2012/6/1)。
[6] 荷蘭Rotterdam的Erasmus大學教授Walter J. M. Kickert於1997年著《西歐公共管理與行政改革》(Public Management and Administrative Reform in Western Europe)乙書中所提出的,意即政府行政革新的過程中,常會產生許多未意圖的、未預期的,甚至不受人民歡迎的政策結果(吳定,2003:76)。
[7] Gilroy (1993)及Clifford (1994)以巧妙的語意(linguistics)運用到邏輯性強的語藝(rhetoric)上,即把「你在哪裡」證成是「根」(roots)與「路徑」(routes)的結合(connection),指涉「離散」在「你在哪裡」及「你從哪裡來」之間擺盪。換言之,以你從某地來此的路徑,對照你到達特定地方生根定居與發展,兩者所呈現出來的境況(陳以新譯,2008:49)。
[8] 「揉雜」指涉於文化交換之際,關係到混合與結合的所有事物(陳以新譯,2008:121)。
[9] 閾限空間是多種族的同儕團體可以重塑定義認同的文化符號和象徵的地方,接受不同的族裔,抛棄種族歧視的偏見(王志弘等譯,2003:227~228;引自Turner, 收於Back, 1996:244)。
[10] Homi Bhabha的「第三空間」亦在超越二元思考,尤對殖民意識形態根深蒂固的層級,但並不是Soja所講的「真實暨想像」的都市空間,而是他將其理論化為揉雜(hybridity)的文化意義和認同的「間隙」(in-between)空間(王志弘等譯,2003:385)。
[11] 「歧異」(differend)係法文為李歐塔(Jean-Francois Lyotard)在《歧異》(differend, 1983)所提出的概念,乃指無法共量(incommensurable)的差異。歧異並非特殊情況,而是一種涉及兩方的衝突狀態,不同類型之間缺乏可以同時運用到兩方論點的判斷規則,而無法公平解決才叫通則(王志弘等譯,2003:114;引自Lyotard, 1983:xi)。