刑事告訴狀
案號：○○○年度○○字第○○○○號
股別：○
告 訴 人 江○○ 身分證字號：Ａ１○○○○○○○○ 女 ○年○月○日生 工 住台北市○路○號 郵遞區號：○○○ 電話：○２－２○○○○○○○ 送達代收人：章○○ 住台北市○路○號 郵遞區號：○○○

被 告 薛○○ 身分證字號：Ａ１○○○○○○○○ 男 ○年○月○日生 司機 住台北市○路○號 郵遞區號：○○○ 電話：○２－２○○○○○○○ 送達代收人：章○○ 住台北市○路○號 郵遞區號：○○○

為被告涉嫌刑法第二百八十四條第二項之業務過失傷害罪，依法提出告訴事：
告訴人江○○於民國九十一年九月六日下午五時五分許，騎乘銀、粉紅雙色之重型機車（車號：B○○-○○○號），行經○○市○○○道與○○○路○段之十字路口，因被告薛○○駕駛自小客車（車號：C○-3○○○號），未遵守道路交通安全規則之紅綠燈車輛行駛規定，擅自闖紅燈，致撞擊本人，造成骨盆骨折等傷害，迄今仍未治癒；本案並經○○市警察局○○分局員警到場處理，並經該分局於民國九十一年九月二十七日以○市警○分刑字第○九一六三○○○○○○號函知本人應向 鈞署提出本案過失傷害告訴在案，本人為保合法權益，爰於法定告訴期間內具狀提出告訴，狀請 鈞署鑑核，傳訊被告到案，偵結起訴，以符法治。
此 致
臺灣○○地方法院檢察署 公鑑
中 華 民 國 ○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
具狀人 ○○○ (簽名蓋章)