婦女就醫症狀自訴表
婦女就醫症狀自訴表
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姓 名 | 年 齡 | ||
懷孕次數 | 次 | 生產次數 | 次 |
目前避孕方式 | □無 □避孕藥 □事後避孕丸 □子宮內避孕器□輸卵管結紮□諾普蘭皮下埋植避孕劑 □保險套 □基礎體温法 □體外射精 □其它 | 墮 胎 | □無 □有 次 □服用RU486 □子宮內膜刮除術 |
上次月經日期 | 年 月 日 | 來潮天數 | 天 |
月經週期天數 | □規律，約 天 □不規律，近一年內最長 天，最短 天 | ||
婦女疾病史 | □ 無 □子宮肌瘤 □子宮內膜異位症或巧克力囊腫□子宮後屈 □ 子宮肌腺症 □骨盆腔發炎 □子宮頸癌 □子宮內膜癌 □卵巢癌 □ 其它 | ||
婦科家族病史 | □ 無 □子宮肌瘤 □子宮內膜異位症（巧克力囊腫） □ 子宮肌腺症 □子宮頸癌 □子宮內膜癌 □卵巢癌 □ 其它 | ||
減 肥 史 | □ 無 □ 有 1. 減肥多久□剛開始不到一週 □不超過一個月 □1～3個月 □3～6個月 □6～12個月 □1年以上 2. 減肥方式□節食減肥 □斷食減肥 □藥物減肥 □針灸減肥 □運動減肥 □其它方式： | ||
經期症狀（有者打勾，無則免填） | ||
A.月經量 | □特多 □稍多 □正常 □稍少 □特少 | |
B.月經色澤 | □鮮紅 □暗紅 □淡褐 □黑色 □初暗黑後鮮紅再變暗黑 | |
C.血塊情況 | u 大小：□小血塊 □大血塊 u 頻率：□每次 □經常 □偶爾 | |
D.經痛情況 (可複選) | u 痛法：□悶痛 □絞痛 □鈍痛 □痙攣痛 □劇烈抽痛 u 程度：□輕微 □普通 □嚴重 u 持續：□一天中持續1小時內 □一天中持續1～3小時 □一天中持續4～6小時 □一天中超過6小時 u 疼痛史 □初經來潮後的兩三年內開始經痛 □月經來的前 □原本不會經痛，直到最近才痛 □每次月經來都痛，從第一天開始即痛，一直痛到月經結束 □月經前就開始痛，一直痛到月經結束 □近一年內每次痛的症狀都差不多，沒有特別變化 □不是每次都會痛，常常這次痛，下次又不痛 □平常不痛，壓力大、緊張、睡眠不足或飲食不正常、吃太多刺激性食物時就痛 □原本只是輕微疼痛，最近才變成愈來愈痛 □疼痛感並未隨月經結束而停止 □每次痛的位置都相同 u 補充說明： | |
E.身體狀況 (可複選) | □頭痛 □頭昏 □發燒 □冒冷汗 □臉部痘瘡 □臉色蒼白 □乳房脹痛 □下腹脹痛 □下腹觸膜腫塊 □腰酸 □背痛 □手腳冰冷□疲倦 □怕冷 □噁心 □嘔吐 □腹瀉 □便秘 □排便次數增加 □水腫□腿酸無力 □肛門下墜感 □腰部下墜感 □會陰疼痛 u 補充說明： | |
F.心理狀況 (可複選) | □緊張焦慮 □憂鬱悲觀 □易怒 □壓力大 □衝動想哭 | |
非經期的平日症狀（有者打勾，無則免填） | ||
G.異常出血 | u 出血量：□跟月經量差不多□少於月經量□多於月經量□只有一點點 u 顏色：□鮮紅色□暗紅色□棕色□黑色 u 出血日期約在月經來後的第 天（從月經第一天起算） u 出血天數：大約有 天 u 異常出血之前是否有性行為？ □有 □無 | |
H.分泌物 | u 質地：□黏糊狀□蛋清狀□水狀□奶酪狀 u 顏色：□透明□白色□灰色□黃色□綠色□咖啡色 u 量：□多量□中量□少量 u 味道：□味腥□味臭□無味 u 症狀開始到目前已有 天 | |
I.身體症狀 (可複選) | □臉部痘瘡□頭痛□暈眩□失眠□疲倦□乳房漲痛□下腹脹痛□下肢水腫 □下腹觸摸腫塊□腰背痛□關節酸痛□肌肉酸痛□便秘□腹瀉□口乾舌燥 □尿灼熱□頻尿□外陰搔癢□陰道灼痛□性交疼痛 □其他 | |
PMS經前症候群評估（有者打勾，無則免填） | ||
J.身體症狀 (可複選) | □臉部痘瘡□頭痛□暈眩□失眠□疲倦□乳房漲痛□下腹脹痛□下肢水腫 □其他 u 症狀出現時機都是在月經前的第幾天？ □月經前第1～3天□月經前第4～6天□月經前第7～10天 □月經前第11～14天 | |
K.心理症狀 (可複選) | □緊張焦慮□憂鬱悲觀□易怒□壓力大□衝動想哭 □其他 u 症狀出現時機都是在月經前的第幾天？ □月經前第1～3天□月經前第4～6天□月經前第7～10天 | |