2003-07-27 10:42:55尚未設定
【無言以對的時刻】
【無言以對的時刻】
———會診系列之十五
台中的七月，淹沒在門診的工作當中，幾乎忘了不過幾個禮拜之前，曾經在那麼講究學術研究的醫學中心裡頭，像個無主的遊魂一般飄盪在充滿人潮卻又安靜的長長走廊，看著花開花謝日昇日落。
不過是短短的時日啊，那些曾經發生的過去一旦被現在的忙碌覆蓋住了，便似乎會成為那樣無足輕重的，只是，虛幻一般的回憶；而回憶，便是一種遺忘，一種在每天行程表之外的朝露，只在清晨的樹梢葉尖存在，短暫而且容易消失。但是，即便是屬於過往的回憶，總還是有些時刻有些事情有些人，就是會讓你想起已然翻過去的日曆的那些人那些事情與那些時刻。
「Milka2醫師嗎？」
「是。」我一隻手忙著在電腦上替門診病人開藥，一隻手拿著手機回答著這一通從台北撥來的陌生聲音的電話。
「您有一封由本院護理部轉來的感謝函，請問要如何轉給您？」
「呃，」感謝函？我在台北受訓這兩年中除了會診之外，其實並沒有直接照顧病人，怎麼可能會有患者記得會診醫師？「我是外訓的研究醫師，現在已經期滿回到台中了，所以只好請您幫我寄回台中好嗎？」
「好的。」
一邊回著電話，好不容易讓門診病人滿意的去領藥，而下一個病人還沒進來的空檔裡，我的腦袋突然能夠集中注意力在這通電話上了：「請問，您是否知道是哪位患者寫的感謝函？」
「Milka2醫師，寫感謝函的是家屬，患者T先生於近日已經往生了。」
「‧‧‧」無言以對是一種因為逃避的沈默，也可能是一種震驚，或是一種深沈的無能為力。這個時刻，我的無言以對是一種絕對的哀傷。
歷經SARS，接著離開台北回到台中，並非沒有掛念這個我一直無言以對的患者，反倒是每一次碰到有肺結核的人，不論門診抑或被我收住院的，總是會想到他。
一年前的某日，我接到神經外科發出的照會單，是要求感染科醫師能夠針對一位四十五歲男性患者的異常腦脊髓液檢查報告，提出進一步的分析與排除中樞神經系統感染的可能性。
當時的T先生，因為慢性持續性有複視（double vision, diplopia），歷經各家醫院求診而仍未有確切診斷而由台中北上。回顧病史，他曾在三年前因為腦部膿瘍接受過頭部手術，術後並無明顯後遺症，直到會診前約一年開始有視覺上的變化，此外沒有任何不適或是其他足供診斷的典型徵兆線索。到了台北，頭部電腦斷層掃瞄除了手術痕跡外並沒有新的變化，但是，腦脊髓液檢查顯示異常的高蛋白質濃度，輕微淋巴球增多合併輕度葡萄糖濃度下降。
如果由感染症的角度出發，這樣的臨床表現與數據來看，中樞神經系統的結核菌感染或者黴菌感染是必須先想到的情形，特別是在台灣這樣的高流行率高盛行率的狀況下，結核菌感染更是值得努力去排除。然而，結核菌因為生長慢到即使在改良的培養系統上也依然需要八週才能確定有否之外，許多的低細菌量的或著潛伏的感染在臨床上更是往往得不到細菌學上的證據，也就是染色抹片與結核菌培養都是陰性也不能代表不是結核菌感染。
PCR雖然能夠幫助診斷，遺憾的是，PCR方法仍然有其侷限性以及準確性的問題。比如說，PCR是把細菌的DNA加以增幅後予以偵測其存在，可是，死掉的細菌依然有DNA的存在，因此PCR的結果只代表有細菌的DNA存在，卻無法反應即時的疾病活性。
不管如何，有一項基本原則就是，大部分的細菌感染症是可以醫治的，即使不能醫好也可能得到疾病的控制，因此應當在合理的懷疑之下，小心的但是應該盡快的給予治療，醫學上稱之為「經驗性」療法（empiric antimicrobial therapy）。也就是所謂的天評論點：醫師與患者必須衡量天秤兩端的利弊輕重，選擇治療與否。
在我的堅持下，神經外科醫師同意加強對於T先生的腦脊髓液檢查項目，很快的，腦脊髓液結核菌PCR檢查報告是陽性，同時各項檢查都排除惡性疾病與其他諸如隱球菌等黴菌感染的可能性。
治療，箭在弦上。面對著心急如焚，因為到處奔波而心力交瘁的T太太，解釋這樣的疾病與臨床的決斷並不是件容易的工作。何況，面對著看不見的細菌，卻要「經驗性」使用副作用相對嚴重的藥物療法，而所謂的未來是醫師無法保證的飄渺的治癒希望。
我還記得她那疲憊但不得不堅毅的表情，也記得T先生握著我的手謝謝我幫他找出他生病的原因。在四種抗結核菌第一線藥物的合併治療下，慢慢的，T先生的複視現象得到了改善，而且沒有因為藥物而導致的副作用。
然而，即使基督教宣示上帝說關上了一扇門，祂將開啟另一窗子；對於T先生一家卻非如此。半年後，我再一次被神經外科會診，因為他出現了肢體感覺異常與肢體力量減退的情形；而我則再一次必須向T太太解釋可能由於失控的結核菌感染已經造成更厲害的腦脊髓膜的硬化以及脊椎骨的侵襲。
「為什麼呢？我們都有按時吃藥呀！」
望著更形蒼老的她與已經癱坐在輪椅上再也無法起立抱抱小孩的他，我低著頭故做翻閱病歷的含著想要奪眶的眼淚，無言以對。
能夠說中樞神經系統結核菌感染即使在藥物治療下也依然有極高比例的後遺症，甚至疾病可能因為仍舊未知的機轉而繼續進展？能夠說這些醫學觀察都在知名的醫學期刊中都查的到嗎？而百分之八十的患者都會在可以預見的未來逐漸失去生命中應該擁有的珍貴能力嗎？對他們而言，那是全有全無的殘酷事實，絕對不是統計說的，你依然擁有百分之八十，而是發生了就是百分之百的沒有。
最後一次再見到他們，是在病房走廊上遠遠的相見，T先生的眼神已經是虛空的縹緲，T太太的眼神則是失去希望的黯然。雖然我不斷的就他們的病情與各個專家老師討論，也綜合了各方的意見，甚至用上了能夠動用的藥物，我還是無能為力的只能看著他們消失在關上的電梯門口，於黑暗當中消失。
之後，SARS席捲了台北，尤其是我受訓的醫院，緊接著的是我搬家回台中。沒有再收到有關他的會診單了，總覺得，也許有一天會再相見吧？
「Milka2醫師？你還在線上嗎？」
「噢，抱歉！抱歉！」
「那麼，我會將這封信轉寄給您。」
「謝謝。」
掛上電話，我按下門診鈴第十八號，突然覺得台中，陽光好強。
———會診系列之十五
台中的七月，淹沒在門診的工作當中，幾乎忘了不過幾個禮拜之前，曾經在那麼講究學術研究的醫學中心裡頭，像個無主的遊魂一般飄盪在充滿人潮卻又安靜的長長走廊，看著花開花謝日昇日落。
不過是短短的時日啊，那些曾經發生的過去一旦被現在的忙碌覆蓋住了，便似乎會成為那樣無足輕重的，只是，虛幻一般的回憶；而回憶，便是一種遺忘，一種在每天行程表之外的朝露，只在清晨的樹梢葉尖存在，短暫而且容易消失。但是，即便是屬於過往的回憶，總還是有些時刻有些事情有些人，就是會讓你想起已然翻過去的日曆的那些人那些事情與那些時刻。
「Milka2醫師嗎？」
「是。」我一隻手忙著在電腦上替門診病人開藥，一隻手拿著手機回答著這一通從台北撥來的陌生聲音的電話。
「您有一封由本院護理部轉來的感謝函，請問要如何轉給您？」
「呃，」感謝函？我在台北受訓這兩年中除了會診之外，其實並沒有直接照顧病人，怎麼可能會有患者記得會診醫師？「我是外訓的研究醫師，現在已經期滿回到台中了，所以只好請您幫我寄回台中好嗎？」
「好的。」
一邊回著電話，好不容易讓門診病人滿意的去領藥，而下一個病人還沒進來的空檔裡，我的腦袋突然能夠集中注意力在這通電話上了：「請問，您是否知道是哪位患者寫的感謝函？」
「Milka2醫師，寫感謝函的是家屬，患者T先生於近日已經往生了。」
「‧‧‧」無言以對是一種因為逃避的沈默，也可能是一種震驚，或是一種深沈的無能為力。這個時刻，我的無言以對是一種絕對的哀傷。
歷經SARS，接著離開台北回到台中，並非沒有掛念這個我一直無言以對的患者，反倒是每一次碰到有肺結核的人，不論門診抑或被我收住院的，總是會想到他。
一年前的某日，我接到神經外科發出的照會單，是要求感染科醫師能夠針對一位四十五歲男性患者的異常腦脊髓液檢查報告，提出進一步的分析與排除中樞神經系統感染的可能性。
當時的T先生，因為慢性持續性有複視（double vision, diplopia），歷經各家醫院求診而仍未有確切診斷而由台中北上。回顧病史，他曾在三年前因為腦部膿瘍接受過頭部手術，術後並無明顯後遺症，直到會診前約一年開始有視覺上的變化，此外沒有任何不適或是其他足供診斷的典型徵兆線索。到了台北，頭部電腦斷層掃瞄除了手術痕跡外並沒有新的變化，但是，腦脊髓液檢查顯示異常的高蛋白質濃度，輕微淋巴球增多合併輕度葡萄糖濃度下降。
如果由感染症的角度出發，這樣的臨床表現與數據來看，中樞神經系統的結核菌感染或者黴菌感染是必須先想到的情形，特別是在台灣這樣的高流行率高盛行率的狀況下，結核菌感染更是值得努力去排除。然而，結核菌因為生長慢到即使在改良的培養系統上也依然需要八週才能確定有否之外，許多的低細菌量的或著潛伏的感染在臨床上更是往往得不到細菌學上的證據，也就是染色抹片與結核菌培養都是陰性也不能代表不是結核菌感染。
PCR雖然能夠幫助診斷，遺憾的是，PCR方法仍然有其侷限性以及準確性的問題。比如說，PCR是把細菌的DNA加以增幅後予以偵測其存在，可是，死掉的細菌依然有DNA的存在，因此PCR的結果只代表有細菌的DNA存在，卻無法反應即時的疾病活性。
不管如何，有一項基本原則就是，大部分的細菌感染症是可以醫治的，即使不能醫好也可能得到疾病的控制，因此應當在合理的懷疑之下，小心的但是應該盡快的給予治療，醫學上稱之為「經驗性」療法（empiric antimicrobial therapy）。也就是所謂的天評論點：醫師與患者必須衡量天秤兩端的利弊輕重，選擇治療與否。
在我的堅持下，神經外科醫師同意加強對於T先生的腦脊髓液檢查項目，很快的，腦脊髓液結核菌PCR檢查報告是陽性，同時各項檢查都排除惡性疾病與其他諸如隱球菌等黴菌感染的可能性。
治療，箭在弦上。面對著心急如焚，因為到處奔波而心力交瘁的T太太，解釋這樣的疾病與臨床的決斷並不是件容易的工作。何況，面對著看不見的細菌，卻要「經驗性」使用副作用相對嚴重的藥物療法，而所謂的未來是醫師無法保證的飄渺的治癒希望。
我還記得她那疲憊但不得不堅毅的表情，也記得T先生握著我的手謝謝我幫他找出他生病的原因。在四種抗結核菌第一線藥物的合併治療下，慢慢的，T先生的複視現象得到了改善，而且沒有因為藥物而導致的副作用。
然而，即使基督教宣示上帝說關上了一扇門，祂將開啟另一窗子；對於T先生一家卻非如此。半年後，我再一次被神經外科會診，因為他出現了肢體感覺異常與肢體力量減退的情形；而我則再一次必須向T太太解釋可能由於失控的結核菌感染已經造成更厲害的腦脊髓膜的硬化以及脊椎骨的侵襲。
「為什麼呢？我們都有按時吃藥呀！」
望著更形蒼老的她與已經癱坐在輪椅上再也無法起立抱抱小孩的他，我低著頭故做翻閱病歷的含著想要奪眶的眼淚，無言以對。
能夠說中樞神經系統結核菌感染即使在藥物治療下也依然有極高比例的後遺症，甚至疾病可能因為仍舊未知的機轉而繼續進展？能夠說這些醫學觀察都在知名的醫學期刊中都查的到嗎？而百分之八十的患者都會在可以預見的未來逐漸失去生命中應該擁有的珍貴能力嗎？對他們而言，那是全有全無的殘酷事實，絕對不是統計說的，你依然擁有百分之八十，而是發生了就是百分之百的沒有。
最後一次再見到他們，是在病房走廊上遠遠的相見，T先生的眼神已經是虛空的縹緲，T太太的眼神則是失去希望的黯然。雖然我不斷的就他們的病情與各個專家老師討論，也綜合了各方的意見，甚至用上了能夠動用的藥物，我還是無能為力的只能看著他們消失在關上的電梯門口，於黑暗當中消失。
之後，SARS席捲了台北，尤其是我受訓的醫院，緊接著的是我搬家回台中。沒有再收到有關他的會診單了，總覺得，也許有一天會再相見吧？
「Milka2醫師？你還在線上嗎？」
「噢，抱歉！抱歉！」
「那麼，我會將這封信轉寄給您。」
「謝謝。」
掛上電話，我按下門診鈴第十八號，突然覺得台中，陽光好強。