校 名：

　　桃園國中 青溪國中 文昌國中 建國國中 中興國中 慈文國中 福豐國中 同
　
　　德國中 新明國中 龍岡國中 大崙國中 興南國中 內壢國中 自強國中 東興

　　國中 龍興國中 中壢國中 平鎮國中 平南國中 平興國中 東安國中 楊梅國
　
　　中 仁美國中 富岡國中 瑞原國中 楊明國中 秀才國中 龍潭國中 凌雲國

　　中 石門國中 大溪國中 大漢國中 仁和國中 八德國中 大成國中 永豐中

　　學 壽山國中 大崗國中 幸福國中 大竹國中 南崁中學 山腳國中 光明國

　　中 大園國中 竹圍國中 觀音國中 新坡國中 草漯國中 新屋國中 永安國
　
　　中 大坡國中 介壽國中 新埔國中 關西國中 富光國中 湖口國中 新湖國

　　中 新豐國中 橫山國中 鶯歌國中 鳳鳴國中 尖山國中 三峽國中 蘇澳國

　　中 安溪國中 其他國中


　　　　　學生姓名：

　　　　　設定密碼：


　　　　　再輸入一次密碼：


　　　　　性 別：

　　 男 女

　　　　　監護人姓名：


　　　關 係：


　　　　　聯絡地址：


　　　　　聯絡電話：

　　　
　　　　　行動電話：


　　　　日 間 部： 高中職部 高中普通科 資料處理科 汽車修護科 幼兒

　　保育科 餐飲術技科 資訊科


　　　　補 校： 不用選 商用資訊科 餐飲技術科 汽車修護科 補校

　　資料處理科 補校資訊科 (如已選「日間部」者，不需再選)


　　　　基本能力測驗成績： (一定要填入「數字」)


　　　　介 紹 人：

　　王達人申請推薦玊良薰自由報名吳政育吳麗娟呂麗我李文濱李秋霞林孟依

　　洪千琇洪子珊胥文宗倪景寬徐淑芬張雅娟莊志宏郭建中陳芳玉陳俊中陳瑩

　　真彭凱英游福裕黃素玉黃純寬黃麗華鄒紹騰廖玲卿廖敏純蔡孟芬蔡淑英簡

　　君恬簡志維簡玫瑛簡麗秋


　　　　繳驗證件： 畢業證書 修業證書 資格證書


　　　相信您自己，本校是最好的!!!