成醫洗腎誤用漂白水衛生局調查輔導
【記者林孟蒨/南市報導】台南市衛生局昨天上午前往成大醫院調查了解成大醫院洗腎誤用漂白水事件,該院洗腎室人員在事件發生時,未即時提報院方,僅做內部檢討改善,衛生局要求成醫提出檢討改善報告,積極要求醫療人員落實標準作業流程、定時稽核,且加強相關工作人員教育訓練,避免類似情事再發生,並將進一步釐清是否違反醫療法,再依法查處。
台南市衛生局指出,成大醫院洗腎室內,今年五月二十四日發生清潔人員擅自將調配後的漂白水,裝入已使用過的廢棄透析藥空瓶中,卻未撕下透析液空瓶之標籤,以致洗腎室護理師,誤拿裝有漂白水的藥瓶,注入血液透析機中,幸好透析機器有自動檢測系統,查覺藥水有異狀,發出警鈴聲,護理師趕緊關機檢查,整起事件雖未造成病人傷害,但會加強督導相關人員落實執行標準規範。
台南市衛生局昨天到該醫院了解整件事情發生經過,該院洗腎室人員在事件發生時,未即時提報院方,僅做內部檢討改善,衛生局已加強督促該院要求所屬醫療人員應加強病人安全通報觀念,併責請該院透析液空瓶勿回收再利用,且就整體事件進行改善並提交檢討改善報告,並積極要求醫療人員應落實標準作業流程、定時稽核,且加強相關工作人員教育訓練,避免類似情事再度發生。
衛生局說,依據醫療法第五十七條第一項規定:醫療機構應督導所屬醫事人員,依各該醫事專門職業法規規定,執行業務。違反前揭規定者,爰依同法第一0三條第一項規定,處新台幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。
衛生局表示,衛福部病人安全通報系統已於七月五日通報台南市衛生局。衛生局會依據成大醫院送的相關資料進行責任釐清後,再視是否有違反醫療法相關規定,依法辦理。為維護台南市人民健康權益並提升病人安全,衛生局冀望與台南市醫療單位,能共同努力建立安全的醫療照護環境,以保障民眾就醫環境安全。
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