制度不夠完善，就有不法人士鑽漏洞，健保財務困窘非一日之寒，虛報健保有哪些手法？《遠見》大解密！

 

 

「因為我貪婪！」新竹縣迦南牙醫診所在2014年10月底被查獲利用外勞，以假看病、真報帳詐領近190萬元健保費，負責的石姓牙醫這樣告訴檢警。

 

自全民健保1994年實施，儘管財務吃緊，但幾乎每月都爆發如新竹牙醫診所的詐領案。

 

根據健保署統計，從1994年到2014年9月，共發現1萬3546家次違法，平均一年有712件，每天發生兩件違法。

 

其中，虛報健保費的有4035件，算一算，平均一年超過200件，函送法辦有2020件，每年超過100件詐領吃上官司。綜觀違約醫療院所的背景，以基層診所最嚴重，其次是藥局，而藥局幕後主使者是醫生。

 

健保署違規查處任務小組專門委員高世豪表示，儘管醫界宣稱，健保署函送法辦，讓台灣醫師成為全球犯罪率最高的一群，但函送案件有八成被檢方起訴，2005年至今已追回16.4億元健保費，可見健保署辦案前，就掌握充分證據。分析醫療院所虛報健保，可以發現下列常見手法：

 

手法1〉

 

盜刷猖獗，健保卡變提款卡

 

盜刷健保卡是最常見招術，讓健保卡成了不肖醫師的提款卡。

 

令人驚訝的是，常接受媒體採訪的知名精神科醫師楊聰財也擋不住盜刷的誘惑。健保署發現，他沒有對精神病患居家訪視，卻自創就醫記錄，還在慢性病人連續處方箋上，多刷健保卡，盜領15萬元健保費，從2014年12月起，被處以終止特約一年。

 

醫師除了拿慢性病人當謊報工具，台灣醫療改革基金會研究員趙孟捷表示，也有將健檢謊報為看診、偽造病歷，基隆市有五名診所醫師，連續兩年，將321名民眾健檢資料，假造看病，盜刷一到三次健保卡，詐領64萬元。

 

不只健檢被偽造成看病，養護中心的老人也成為不肖醫師A健保的人頭，2012年，新北市一名經營養護中心的醫師，收集老人健保卡，到診所盜刷，三年多來詐領300多萬元健保費。

 

手法2〉

 

違法向藥師租牌，8000搞定

 

診所醫師暗中向藥師租牌，詐領藥事服務費的事情時有所聞。2014年11月中旬，健保署從121家可疑診所，一口氣發現53家違規，將停止特約一個月到一年、扣減十倍醫療費用，可以追回3000多萬元健保費，還要對醫師、藥師等46人次開罰。

 

健保署專門委員高世豪表示，一些藥師為了每月賺8000元外快，違法將牌照租給診所，其中不乏大學教授、高中老師、公務員和國營事業人員。

 

手法3〉

 

虛報給藥天數、藥費

 

曾有醫師將處方箋分手寫、電腦兩版本，手寫版的給藥天數、藥量，異於電腦版，也有把3天藥量寫成30天、低價藥申報為高價藥。醫改會也發現，病人一顆蛀牙就醫，牙醫在病歷記載好幾顆蛀牙；也有將灰指甲病人偽造成感冒病人，領較高健保費。

 

手法4〉

 

以無報有，虛報診療處置

 

例如2014年高雄市一家中醫診所，沒有幫病人針灸、推拿，卻製作不實記錄，申報健保費，醫師向檢方辯稱，病人不耐久候，沒有接受針灸就離開，理由牽強。

 

手法5〉

 

醫院勾結藥局，3年詐千萬

 

2012年南部一家藥局四處收集健保卡，以維他命、維骨力等保健食品誘騙民眾交出，再將健保卡拿到署立醫院和診所盜刷，而醫師處方箋都流向該藥局，再向健保署詐領藥費，三年來，總共詐領上千萬元。

 

手法6〉

 

向民眾收費，又申報臺北翻譯社健保

 

醫療院所以「健保不給付、需要自費」為理由，向病人收費，事後又申請健保費。「這是兩頭賺！」趙孟捷說，這種現象以減肥門診最為常見，由於健保不支付減肥，民眾願意花費數千到數萬元，竟讓不肖醫師有機可乘。

 

手法7〉

 

住院沒治療，自創就醫記錄

 

健保署曾和台南檢方查到高雄市的臺北翻譯社溫姓家族31人，先向保險公司投保，又勾結五家醫院，以脂肪肝、頭昏等理由住院，由醫院偽造就醫病歷，醫院詐領健保費，溫家人則詐領保險費，總共虛報超過2700萬元。「這家人住院好像是住旅館，」健保署專門委員高世豪提起這件數年前的案子仍記憶猶新。

 

手法8〉

 

多家診所聯合虛報健保臺北翻譯社費

 

這種手法較常出現在聯合診所，2009年新北市一家內科、復健科聯合診所，病人在一樓看完灰指甲、蜂窩性組織炎後，再安排到樓上，看復健科拿藥，重覆醫療，詐領健保費。

 

2014年，自稱全台最大的中醫診所——新北市明師中醫診所，李姓醫師要員工收集健保卡，輪班偽造就醫記錄，只要達到規定，就享免費推拿服務，涉案人數高達170人，創下健保史犯案人數的紀臺北翻譯社錄，詐領850萬元。

 

手法9〉

 

醫師自我治療也濫申報

 

新北市有一名內科診所醫師自我治療青臺北翻譯社春痘，短短半年內申報58次，等於平均三天就自我治療一次，更有醫師幫自己做大腸鏡、胃鏡檢查，甚至做骨盆腔內診、眼底鏡、根管治療等，令人啼笑皆非。

 

醫師可自我醫療，但有一診所醫師平均半年自我看診4.9次，而北部、宜蘭，有2400名醫師平均半年自我看診8.4次，比國人平均半年看診7.5次多，申報異常。

 

手法10〉

 

病人檢體調包，製造假病歷

 

2010年，高雄醫學大學設附醫院婦產部醫師勾結保險黃牛，為假病人開立不實病歷，並混合癌症病人檢體，假病臺北翻譯社人為了詐領保險金，同意醫師摘除她們健康的子宮、卵巢，當年高醫為了避免停業，繳交相當一年健保費的1.5億元當罰金。

 

令人好奇的是，這些存心A健保的案件震驚社會，為什麼20年來一再發生？是否罰則太輕？

 

按照「全民健康保險法規」，違規的醫療院所依情節輕重，而有「違約記點」「扣減十倍醫療費用」「停止特約一到三個臺北翻譯社月」和「終止特約一年」等罰則，最嚴重者是五年內不能特約，等於斷了生計。

 

看看2014年的一個案子，台南市兩家診所詐領700萬元，分別交保40萬、80萬元；台南市景天中醫診所詐領超過24萬元，兩名醫師以20、30萬元交保；馬光中醫診所詐領幾百萬元，卻只以50萬元交臺北翻譯社保。

 

可見交保金額和詐領金額仍有差距，即使被罰，醫療院所仍可透過行政救濟，提出申復、爭議，延緩繳交罰金。

 

看來，只有加重與落實罰則，才能夠真正嚇臺北翻譯社阻層出不窮的違法詐領。

制度不夠完善，就有不法人士鑽漏洞，健保財務困窘非一日之寒，虛報健保有哪些手法？《遠見》大解密！

 

 

「因為我貪婪！」新竹縣迦南牙醫診所臺北翻譯社在2014年10月底被查獲利用外勞，以假看病、真報帳詐領近190萬元健保費，負責的石姓牙醫這樣告訴檢警。

 

自全民健保1994年實施，儘管財務吃緊，但幾乎每月都爆發如新竹牙醫診所的詐領案。

 

根據健保署統計，從1994年到2014年9月，共發現1萬3546家次違法，平均一年有712件，每天發生兩件違法。

 

其中，虛報健保費的有4035件，算一算，平均一年超過200件，函送法辦有2020件，每年超過100件詐領吃上官司。綜觀違約醫療院所的背景，以基層診所最嚴重，其次是藥局，而藥局幕後主使者是醫生。

 

健保署違規查處任務小組專門委員高世臺北翻譯社豪表示，儘管醫界宣稱，健保署函送法辦，讓台灣醫師成為全球犯罪率最高的一群，但函送案件有八成被檢方起訴，2005年至今已追回16.4億元健保費臺北翻譯社，可見健保署辦案前，就掌握充分證據。分析醫療院所虛報健保，可以發現下列常見手法：

 

手法1〉

 

盜刷猖獗，健保卡變提款卡

 

盜刷健保卡是最常見招術，讓健保卡成了不肖醫師的提款卡。

 

令人驚訝的是，常接受媒體採訪的知名精神科醫師楊聰財也擋不住盜刷的誘惑。健保署發現，他沒有對精神病患居家訪視臺北翻譯社，卻自創就醫記錄，還在慢性病人連續處方箋上，多刷健保卡，盜領15萬元健保費，從2014年12月起，被處以終止特約一年。

 

醫師除了拿慢性病人當謊報工具，台灣醫療改革基金會研究員趙孟捷表示，也有將健檢謊報為看診、偽造病歷，基隆市有臺北翻譯社五名診所醫師，連續兩年，將321名民眾健檢資料，假造看病，盜刷一到三次健保卡，詐領64萬元。

 

不只健檢被偽造成看病，養護中臺北翻譯社心的老人也成為不肖醫師A健保的人頭，2012年，新北市一名經營養護中心的醫師，收集老人健保卡，到診所盜刷，三年多來詐領300多萬元健保費。

 

手法2〉

 

違法向藥師租牌，8000搞定

 

診所醫師暗中向藥師租牌，詐領藥事服務費的事情時有所聞。2014年11月中旬，健保署從121家可疑診所，一口氣發現53家違臺北翻譯社規，將停止特約一個月到一年、扣減十倍醫療費用，可以追回3000多萬元健保費，還要對醫師、藥師等46人次開罰。

 

健保署專門委員高世豪表示，一些藥師臺北翻譯社為了每月賺8000元外快，違法將牌照租給診所，其中不乏大學教授、高中老師、公務員和國營事業人員。

 

手法3〉

 

虛報給藥天數、藥費

 

曾有醫師將處方箋分手寫、電腦兩版本，手寫版的給藥天數、藥量，異於電腦版，也有把3天藥量寫成30天、低價藥申報為高價藥。醫改會也發現，病人一顆蛀牙就醫，牙醫在病歷記載好幾顆蛀臺北翻譯社牙；也有將灰指甲病人偽造成感冒病人，領較高健保費。

 

手法4〉

 

以無報有，虛報診療處置

 

例如2014年高雄市一家中醫診所，沒有幫病人針灸、推拿，卻製作不實記錄，申報健保費，醫師向檢方辯稱，病人不臺北翻譯社耐久候，沒有接受針灸就離開，理由牽強。

 

手法5〉

 

醫院勾結藥局，3年詐千萬

 

2012年南部一家藥局四處收集健保卡，以維他命、維骨力等保健食品誘騙民眾交出，再將健保卡拿到署立醫院和臺北翻譯社診所盜刷，而醫師處方箋都流向該藥局，再向健保署詐領藥費，三年來，總共詐領上千萬元。

 

手法6〉

 

向民眾收費，又申報健保

 

醫療院所以「健保不給付、需要自費」為理由，向病人收費，事後又申請健保費。「這是兩頭賺！」趙孟捷說，這種臺北翻譯社現象以減肥門診最為常見，由於健保不支付減肥，民眾願意花費數千到數萬元，竟讓不肖醫師有機可乘。

 

手法7〉

 

住院沒治療，自創就醫記錄

 

健保署曾和台南檢方查到高雄市的溫姓家族31人，先向保險公司投保，又勾結五家醫院，以脂肪肝、頭昏等理由住院，由醫院偽造就醫病歷，醫院詐領健保費，溫家人則詐領保險費，總共虛報超臺北翻譯社過2700萬元。「這家人住院好像是住旅館，」健保署專門委員高世豪提起這件數年前的案子仍記憶猶新。

 

手法8〉

 

多家診所聯合虛報健保費

 

這種手法較常出現在聯合診所，臺北翻譯社2009年新北市一家內科、復健科聯合診所，病人在一樓看完灰指甲、蜂窩性組織炎後，再安排到樓上，看復健科拿藥，重覆醫療，詐領健保費。

 

2014年，自稱全台最大的中醫診所——新北市明師中醫診所，李姓醫師要員工收集健保卡，輪班偽造就醫記錄，只臺北翻譯社要達到規定，就享免費推拿服務，涉案人數高達170人，創下健保史犯案人數的紀錄，詐領850萬元。

 

手法9〉

 

醫師自我治療也濫申報

 

新北市有一名內科診所醫師自我治療青春痘，短短半年內申報58次，等於平均三天就自我治療一次，更有醫師幫臺北翻譯社自己做大腸鏡、胃鏡檢查，甚至做骨盆腔內診、眼底鏡、根管治療等，令人啼笑皆非。

 

醫師可自我醫療，但有一診所醫師平均半年自我看診4.9次，而北部、宜蘭，有2400名醫師平均半年自我看診8.4次，比國人平均半年看診7.5次多，申報異常。

 

手法10〉

 

病人檢體調包，製造假病歷

 

2010年，高雄醫學大學設附醫院婦產部醫師勾結保險黃牛，為假病人開立不實病歷，並混合癌症病人檢體，假臺北翻譯社病人為了詐領保險金，同意醫師摘除她們健康的子宮、卵巢，當年高醫為了避免停業，繳交相當一年健保費的1.5億元當罰金。

 

令人好奇的是，這些存心臺北翻譯社A健保的案件震驚社會，為什麼20年來一再發生？是否罰則太輕？

 

按照「全民健康保險法規」，違規的醫療院所依情節輕重，而有「違約記點」「扣減十倍醫療費用」「停止特約一到三個月」和「終止特約一年」等罰則，最嚴重者是五年內不能特約，等臺北翻譯社於斷了生計。

 

看看2014年的一個案子，台南市兩家診所詐領700萬元，分別交保40萬、80萬元；台南市景天中醫診所詐領超過24萬元，兩名醫師以20、30萬元交保；馬光中醫診所詐領幾百萬元臺北翻譯社，卻只以50萬元交保。

 

可見交保金額和詐領金額仍有差距，即使被罰，醫療院所仍可透過行政救濟，提出申復、爭議，延緩繳交罰金。

 

看來，只有加重與落實罰則臺北翻譯社，才能夠真正嚇阻層出不窮的違法詐領。