產後料理外送餐體質調查表
許媽媽坐月子餐☆ 產後料理外送餐體質調查表 填寫日期: 年 月 日
媽咪姓名: E-mail: 生日: 年 月 日 職業: 電話:(日) (夜) 手機: 送貨地址:□□□ 緊急聯絡人: 關係: 行動電話: |
個人基本資料
身高: 公分.懷孕前體重: 公斤.目前體重: 公斤 懷孕週數: 週.預產期: 年 月 日.產前定期檢查:□是 □否 生產醫院: 縣/市 醫院 胎次:□第一胎 □第二胎 □第三胎 □其他 ;胎數:□單胞 □ 雙胞 □ 其他 產別:□自然產 □剖腹產,原因 是否計劃哺餵母乳:□是,預計餵 月, □ 否 相關經驗:□自然流產 次□人工流產 次 □子宮外孕 次□難產手術 次□前置胎盤 / 胎盤早期剝離 |
產前體質調查
病史:□血壓過高或低 □子宮早期收縮 □妊娠糖尿病 □心臟病 □腎臟病 □甲狀腺疾病 □氣喘 □紅斑性狼瘡 其他 相關症狀記錄(請打「ˇ」) □鐵質缺乏性貧血□頭痛□耳鳴□漲氣□呼吸困難□地中海貧血□記憶力降低 □視力不好□胃口差□頻尿□高血脂症□不容易入眠□手腳冰冷□胃灼熱 □消化不良□末梢水腫□高尿酸血症□多夢□燥熱□常噁心/嘔吐□心悸 □體力不佳□容易發怒□容易疲勞□口乾舌燥□便秘/痔瘡
其他 |
妊娠日常習慣:
飲食口味 □清淡 □適中 □偏重 □岩鹽
是否有 □喝酒 □抽煙
孕期時的運動有 □慢走運動 □游泳 □其他
產後飲食:
住院期會使用: □麻油 □茶油
飲食屬 □葷食 ,不敢吃或不能吃的食物:
□全素食 , 素食 □可吃蛋 □可吃奶,
其他:
您住院期間是否要喝生化湯 □是 □否 , □出院後再開始喝
您對酒精是否過敏 □是 □否 , 過敏食物記錄:
您此次坐月子最擔心的事情: □身材肥胖 □產後腰酸 □產後病變 □嬰兒護理
其他:
請註明剖腹產.自然產是否須要發乳藥膳、退奶料理或有特殊體質......
許媽媽盡可能配合您的需要調整餐點
醫院待產時煩請來電通知,產後即可開始送餐
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