申請人姓名

性    別

族    別

出生年月日

     年      月      日

聯絡電話

e-mail

國民身分證

統一編號

手    機

傳    真

戶籍地址

□□□     縣（市）         鄉（鎮市區）          村（里） 

               街（路）    段        巷       弄       號     樓

聯絡地址

□□□     縣（市）         鄉（鎮市區）          村（里） 

               街（路）   段        巷        弄       號     樓

婚姻

□已婚

□未婚

配偶姓名

國民身分證

統一編號

學歷

學校或相當學歷資格名稱（全銜）

系（科）所

畢   業  時  間

      年      月

      年      月

參加課程

創業輔導班別

辦理單位

時數

起迄時間

經歷

服務處所名稱

職    稱

到職日期

離職日期

      年      月

      年      月

      年      月

      年      月

貸款類型(擇一勾選)

原住民族事業貸款

依法辦理公司、商業登記或立案之事業：

□準備金及開辦費：_____________元（最高新臺幣200萬元）。

□週轉金：＿＿＿＿＿＿元（最高新臺幣500萬元）。

□資本支出：＿＿＿＿＿＿元（最高新臺幣2,000萬元）。

註：

1.開辦費及準備金，於事業完成登記或立案後始得撥貸。

2.週轉金貸款，指事業資金週轉等用途。

3.資本支出貸款，購置、建廠房、營業場所、相關設施、機器、設備及軟體等，貸款額度最高為新臺幣2,000萬元。

農、林、漁、牧貸款：

□週轉金：＿＿＿＿＿＿元（最高新臺幣500萬元）

□資本支出：＿＿＿＿＿＿元（購置、建廠房、營業場所、相關設施、機器、設備及軟體等，貸款額度最高為新臺幣5,000萬元。）

註：首次申辦或獲貸未滿1年者，週轉金及資本支出合計最高貸款額度為新臺幣300萬元。

□原住民合作社：＿＿＿＿＿＿元（最高新臺幣500萬元）

(1)所經營事業係依法設立之原住民合作社，並於申貸當年度取得前一年「合作事業獎勵規則」乙等以上成績。

(2)取得丙等以上成績者，貸款金額不得超過其承攬政府採購案契約總額之十分之一。

備註：擔保方式

申貸本貸款之歸戶金額於新臺幣200萬元以下者，免徵提擔保品及保證人。

基本資料

□原住民族綜合發展基金貸款計畫申請書一份。

□國民身分證正反面影本一份。

□借款人戶口名簿影印本一份。

輔導時數證明

□三年內受過政府認可之單位開辦創業輔導相關課程至少二十小時之證明文件：

(1)教育部登記有案之公私立大專校院及其推廣部、育成中心。

(2)政府機關或其委託之單位。

(3)設立宗旨與創業或企業經營輔導有關，並經經濟部中小企業處認可之法人、團體。

合法立案證明

（擇一檢附）

□農作類：

(1)借款人本人或配偶之土地登記簿謄本。

(2)農地所有權人之農地同意使用書及土地登記簿謄本

(3)借款人與農地所有權人所訂之租約。

(4)若有興建固定設施者，應另檢附土地作農業設施容許使用證明。

□林業類：

(1)借款人本人依森林登記規則取得森林登記證；森林位於非林業用地無法取得森林登記證者，應出具地方林業主管機關核發受政府獎勵造林證明。

(2)借款人與政府所簽訂之國、公有林租地造林契約書。

(3)借款人出具之林產物國產來源證明文件。

(4)如為興建林業設施者，應另出具土地作林業設施容許使用證明(由直轄市、縣（市）政府出具公函證明)。

□水產養殖、漁撈類：

(1)漁業登記證或漁業執照。

(2)區劃漁業權執照及專用漁業權入漁證明文件。

□畜牧類：

(1)應檢具本人、配偶或父母之土地作畜牧設施同意使用證明。

(2)畜牧場登記證書，如屬申辦畜牧場登記中者，應於撥貸後二年內補正經營許可證明文件。

(3)養乳牛農民需另檢附收乳證明。

□依法辦理公司、商業登記、立案或從事各項靠行、連鎖、加盟事業者：

(1)公司登記、商業登記或工廠登記證明。

(2)其他依法立案之事業：開業執照、立案證書、設立許可證書、營業執照、或其他主管機關核發之證明。

(3)靠行契約書影本(含職業駕照影本)、連鎖契約書影本、加盟契約書影本，尚未簽妥前開契約書者，須徵取加盟草約或類同文件影本，並於核准後三個月內徵取前開契約書影本。

□原住民合作社：合作社登記及商業登記證明。

□準備金及開辦費：應檢具事業籌設階段之佐證資料，並於撥貸前備妥事業完成登記或立案之證明。

所得證明

□稅捐機關製發之納稅證明、所得證明、存摺或其他經辦機構認可足資證明所得之文件。

原住民法人證明（非獨資事業者）

□申請人所營若屬非獨資事業（含股份有限公司、有限公司、合夥或合作社等），應另檢附有效之「原住民機構、法人或團體證明書」影本。

資本支出證明

（具資本支出者）

□購買生產設備、廠房或其他資本支出，且於貸款前已先行購妥者，應由經辦機構實地查驗並核對購置憑證（其購置時間，以向經辦機構提出申請日期向前推算五年以內者均屬有效）。尚未購妥者，應檢具預定購置標的之報價單、估價單明細表或契約，並記載：品名、價格、數量、出售廠商等，供經辦機構核認並作為撥款依據，並於購置後檢具相關憑證，供經辦機構查驗。

一、事業名稱（全銜）

二、經營型態

□股份有限公司 □有限公司 □合夥 □獨資 □合作社

三、事業地址

公    司

營業場所

電話

（   ）

工   廠

（   ）

農    業

設置地點

（   ）

四、主要產品（或業務）名稱

五、現有員工人數

（不包括本人）

大專以上

男

人

女

人

合計

人

高中職以下

男

人

女

人

六、現有生財器具或生產設備

名稱

數   量

名     稱

數    量

七、貸款主要具體用途

生財器具或生產設備名稱

（含數量及單價）

金額

購置情形

付款情形

□已購置

□預備購置

   □已付款

   □未付款

□已購置

□預備購置

   □已付款

   □未付款

□已購置

□預備購置

   □已付款

   □未付款

□已購置

□預備購置

   □已付款

   □未付款

小計

元

週轉金

元

合計

元

八、預估一年損益：（算法如下）

（一）營業收入              元－營業成本             元＝營業毛利               元

（二）營業毛利              元－管銷費用             元＝營業淨利               元

（三）營業淨利              元＋營業外收入           元－營業外支出             元

＝本期損益                  元

九、申辦經辦經構

□            銀行            分行

□                         農會

十、事業經營計畫

(一)商品名稱及價格：___________________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________________

(二)主要用途、功能及特點：___________________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________________

(三)銷售方式：___________________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________________

(四)營業時間及尖峰時段： ___________________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________________

(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：___________________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________________

(六)償債計畫：___________________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________________

(七)自傳簡述（含創業動機）：___________________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________________

（本表如不敷使用，請自行貼頁）

申請日期：民國      年     月     日

訪視日期：        年        月        日

訪視地點：

訪視人員：

訪視意見：

□申請人確有經營事業或預備創業之事實

□經審不符規定                               簽名：