一、申請人類別

□事業體 □事業體之負責人

二、負責人

三、事業體名稱

(必填)

□股份有限公司  □有限公司  □合夥  □獨資  □其他

四、申請背景

□曾獲貸本項貸款，獲貸金融機構：                 。是否已全數清償：□是 □否。

□曾獲貸其他政府辦理之創業貸款：                                          。

五、所獲技術、獎項及輔導資源(含事業體或申請人)：

□具備專業證照或技術專利：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

□曾獲相關獎項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

□經政府立案之育成機構輔導：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

六、本次申請之貸款用途與金額：

□準備金及開辦費：新臺幣                元，        年(含本金寬限期      年)。

□週轉性支出：新臺幣                元，        年(含本金寬限期      年)。

　用途：□水電燃料費 □薪資費用 □營業租金 □購料費用 □其他：               

□資本性支出：新臺幣                元，        年(含本金寬限期      年)。

　所購置機器設備： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        

身分證字號

出生年月日

            年月日

連絡電話

電子郵件

教育程度

□國中/小 □高中職 □專科(含)以下 □大學 □碩士以上

戶籍地址

通訊地址

□同戶籍

經歷

服務處所名稱

職稱

年資

服務處所名稱

職稱

年資

輔導課程

課程內容

授課單位

時數

課程內容

授課單位

時數

註：經歷及課程不足列示者，得以附件揭示。

一、事業資料

(一)統一編號：                 (二)設立登記日期：     年    月   日

二、事業地址

營業地址

□□□

聯絡電話

(  )

工廠地址

□□□

(  )

其他

(請說明)

□□□

(  )

三、產品及服務項目

四、經營計畫

（一）企業經營與產銷：

（二）市場分析與行銷

五、預估財務狀況：

(一)預估獲貸後第一年營業(服務)收入：

(二)預估獲貸後第二年起營業(服務)收入年成長率：

(三)預估獲貸後每年息前稅前淨利率(扣除相關成本及費用)：