一、事業基本資料

（一）事業名稱(全銜)：                                               

（二）□公司登記；

□商業登記；

□立案登記(托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班)；

□有稅籍登記之免依商業登記法申請登記之小規模商業(攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者)

（三）設立日期：   年   月   日，統一編號或立案編號：             

（四）□加盟事業，加盟總部名稱：                                    

二、事業地址

(若為承租者，請附註

坪數及月租金)

事業登記地

□□□

電話

(  )

營運地/店面

□□□

(  )

工廠/倉庫

□□□

(  )

三、主要產品

(或業務)

四、員工人數

（不包括本人）

人

五、營業項目

（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)

六、財務分析：申貸前1年(或新設立第1年)之營業損益
（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示為預估值）

七、創業資金情況

(一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣____________________________元。

□自備金額                      元    □標會金額                      元

□親友借款金額                  元    □銀行貸款金額                  元

□其他           ，金額         元   

□尚需貸款資金總額                  元

（最高貸款額度為200萬元；僅有稅籍登記者最高貸款額度為50萬元）

(二)個人及所營事業在金融機構借、貸款情況（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

□無貸款；□有貸款(請依聯合徵信中心當事人綜合信用報告內容勾填以下內容)

□企業貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□不動產(房屋)貸款，金額　　　　　　元，月還　　　　　元。

□動產(汽機車)貸款，金額　　　　　　元，月還　　　　　元。

□一般信用貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□勞工紓困貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□現金卡貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□信用卡，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□其他　　　　　　，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

(三)現有設備(已購置之設備、存貨．．．．．．)

(四)貸款資金主要用途

八、擬申請貸款金額：新臺幣______________元整，貸款期間：________年。

擬前往申辦本貸款之銀行（請在下列7家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）

□臺灣銀行：______________________分行

□臺灣土地銀行：__________________分行

□臺灣中小企業銀行：______________分行

□合作金庫商業銀行：______________分行

□第一商業銀行：__________________分行

□彰化商業銀行：__________________分行

□華南商業銀行：__________________分行

九、創業經營計畫

(一)商品名稱及價格：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(二)主要用途、功能及特點：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(三)銷售方式：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(四)營業時間及尖峰時段：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(六)償貸計畫：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(七)自傳簡述（含創業動機）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

本計畫資金總額

元

申請貸款總額

元

本人（機構、行號、公司）同意勞動部、勞動力發展署及分署、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、承貸金融機構及其他經金融監督管理委員會指定或與承貸金融機構因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、處理或利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予承貸金融機構，特此聲明。

公司印章：                   申請人（負責人）簽名或蓋章：             

序號

審查項目

應檢附文件

檢視內容

檢核

(符合請打勾)

1

申請書(含創業計畫)

就業保險失業者創業貸款申請書(含創業計畫)正本

就業保險失業者創業貸款申請書(含創業計畫)內容填寫完整。

2

就業保險失業者於登記為負責人前14日內為失業狀態

收件單位於勞保局系統查核(增貸者免查)

曾具就業保險被保險人身分。

就業保險被保險人投保資料（勞保投保明細）

(增貸者免附）

1.登記為所營事業負責人前14日內無就業保險投保紀錄及未擔任事業負責人（14日期間不可投保於公司行號及職業工會）。

2.前述期間如有投保紀錄則須檢附確實無工作之相關證明文件(例：參加職訓投保或裁減續保之相關證明)。

3

1.依法完成事業登記(登記為負責人)

□所營事業主管機關登記文件影本

□公司登記或商業登記日：    年   月   日。

□托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班立案登記日：    年   月   日。

□稅籍登記證明文件影本

商業登記法第5條所定得免申請登記之小規模商業(如攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者)，並辦有稅籍登記。稅籍登記日：    年   月   日。

2.事業確實營業中

收件單位於商工登記及稅籍登記公示資料網站查詢

所營事業確實營業中。

4

創業研習課程時數證明

3年內參加勞動部或政府機關(構)辦理之創業研習課程證明文件影本

3年內參加勞動部或政府機關（構）創業研習課程至少18小時。

5

國民身分證

國民身分證正反面影本

確實為本國國民。

6

切結書

切結書正本

切結書有無簽名或蓋章。

7

信用狀況

3個月內財團法人金融聯合徵信中心當事人綜合信用報告(含個人及所營事業)影本

1.當事人綜合信用報告未過期(3個月內)。

2.確認個人及所營事業信用狀況無就業保險失業者創業協助辦法第17條第1、2款之情形。

8

貸款紀錄

收件單位至微型創業鳳凰貸款系統查詢申請人貸款紀錄

1.申請人未獲貸微型企業創業貸款、創業鳳凰婦女小額貸款或微型創業鳳凰貸款。

2.如曾獲前開貸款但已清償者，應檢附清償證明。

9

□增貸案件

收件單位至微型創業鳳凰貸款系統查詢申請人貸款紀錄

增貸額度為最高貸款額度扣除已獲貸金額（最高貸款額度為200萬元，僅辦有稅籍登記者最高貸款額度為50萬元）。再申請以2次為限。

10

營業場所具使用權

營業場所房屋租賃契約書影本(非租賃者請提供自有證明文件)

1.負責人與承租人相同。

2.租約是否過期。

11

財務報表

401或405報表

(如無401或405報表，則檢附其他財務資料，如內帳及存摺資料)。

12

估價單

估價單影本

估價單符合貸款資金用途。

13

□加盟事業

加盟契約影本

負責人與簽約人相同。