編        號：　　　  　　(受理單位填寫)

申請業者名稱：                 　　  　

聯   絡   人：                       　

聯 絡  電 話：                        

申 請  日 期：                     　　

業者名稱

統一編號

負責人

聯絡人

公司電話/手機

傳真

電子信箱

網址

地址

       縣（市)       鄉（鎮、市、區)          路    段    號   樓

主要營業項目

現有品牌名稱

主要行銷通路

□內銷     ％ (通路         ) □外銷      ％ (國家         )

資本額

新臺幣           萬元

營業額

(近2年)

年：新臺幣        萬元

年：新臺幣        萬元

創立時間

年    月    日   

員工數

人

食品檢驗證明、獲獎證明、專利(請檢附相關佐證文件)

驗證、專利及獲獎名稱

檢驗或頒授單位

日期(年/月)

執業證照

□商業登記證明，證號：                       

□立案證明，證號：                             

□工廠登記證，證號：                           

□其他證照，證號：                             

業者簡介

(介紹公司背景或品牌故事)

商品名稱

售價

NT$         元/       (單位)

商品類別

□工藝品  □生活用品  □特色食品

商品簡介與特色(在地特色與商品功能性、原創獨特性、環保性)

(500字以內)

商品與客家族群文化或生活關係（客家歷史性、獨特性或文化性）

(500字以內)

商品對於客家文化傳承與發揚的意義（文化加值性、影響性、社會企業責任）

(500字以內)