案號：

輔導日期：    年   月   日(第    次)

輔導時間：    時   分至    時    分

輔導模式：□個別　□失業者　□貸後

輔導次數 : 　　                

輔導申請人：               性別：

申請人生日：      年    月    日     歲

申請人手機：

申請人Email：

顧問師姓名：

創業情形(請勾選) :□未創業□已創業者，公司名稱：　　　　　　　　　　　　　　　

設立日期

統一編號

實際投入資本額

是否增資

 □是 :          元；□否

經營類型

□股份有限公司    □有限公司    □合夥    □獨資

行業別

□批發及零售服務業 □餐飲服務業 □美容美髮業 □營建土木及水電工程

□顧問及教學服務業 □民宿服務業 □文創手工業 □進出口貿易 □汽機車

□廣告或設計服務業 □網路服務業 □電子及電機工程 □製造業 □服飾業

□加盟____________ □其他___________________

欲/已創業型態

□自營作業  □加盟  □公司  □行號 □其他____________

員工人數

總計          人(含負責人)

男性    人/女性    人

員工學歷

分析

研究所     人 大學/大專     人  

高中    人 國中    人 國小    人

輔導項目

□工商登記 □財務會計 □貸款融資 □連鎖加盟 □計畫書協助撰寫□地點評估□行業選擇□人力資源□店面輔導□市場行銷 □其他______________(可複選)

輔導問題點

摘要說明

(限1000字內)

改善事項與建議

(限1000字內)

是否須轉介

□否

□是( □職業訓練體系 □就業服務體系 □創業相關課程 □其他          )

推薦標竿

□否   □是　

顧問簽名

查收日期

 年      月      日