共同生活者

稱謂

姓  名

身分證字號

足齡

出生日期

職業

每月收入

備註

申請人

簡凰津

F

2

2

3

4

5

6

7

8

1

33

70年 01月01日

會計

25000

夫

石諸保

F

1

2

3

4

5

6

7

8

1

37

65年 10月 10日

廚師

25000

父

簡鑽實

F

1

2

3

4

5

6

7

8

2

57

45 年 08月08日

保全

20000

母

簡芷甲

F

2

2

3

4

5

6

7

8

2

51

51年09 月20日

家管

0

子

簡不稻

F

1

2

3

4

5

6

7

8

3

13

90年02 月 02日

學生

0

女

簡超漂

F

2

2

3

4

5

6

7

8

3

8

95年04月01日

無

0

妹

簡禎珠

F

2

2

3

4

5

6

7

8

4

29

73年05月13日

服務生

25000

戶籍地址

22001

　　　　   新北市板橋區中山路街 一段 161號

通訊地址

22001

　　　　   新北市板橋區中山路街 一段 161號

申請人電話

住宅：(02)2960-3456

手機：0911-111-111

稅捐資料

年度綜合所得稅資料

年度不動產納稅資料

地價稅

房屋稅

其他

切結書

一、  本人(申請人)同意由新北市政府勞工局向國稅局或財稅資料中心查詢本人及共同生活者所得及財產等中低收入查核相關資料，另為應需要蒐集、電腦處理及利用本人之個人資料。

二、 本人填報申請中低收入綜合所得暨納稅狀況查核表，共同生活者欄填寫皆遵守以下填寫要點：

共同生活者欄除申請人外，包括下列人員：

（一）    配偶。

（二）    一親等之直系血親。

（三）    同一戶籍或共同生活之其他直系血親及兄弟姊妹。

（四）    前三款以外，認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人。

 前項各款人員有下列情形之一者，不列入應計算人口範圍：

1.不得在臺灣地區工作之非本國籍配偶或大陸地區配偶。

2.未共同生活且無扶養事實之特定境遇單親家庭直系血親尊親屬。

3.無工作收入、未共同生活且無扶養能力之已結婚直系血親卑親屬。

4.應徵集召集入營服兵役或替代役現役。

5.在學領有公費。

6.入獄服刑、因案羈押或依法拘禁。

7.失蹤，經向警察機關報案協尋未獲，達六個月以上。

8.因其他情形特殊，未履行扶養義務，致申請人生活陷於困境，經直轄市、縣（市）主管機關訪視評估，認定以不列入應計算人口為宜。

如有不實，願負一切法律責任。特此切結為憑。

申請人：   簡凰津                          【簽名】