基

 本

 資

 料

姓    名

身分證號

性別

□男　□女

出生
日期

   年   月   日

學員身分

（1）□生活扶助戶中有工作能力者（2）□原住民

（3）□身心障礙者（4）□中高齡者

（5）□獨力負擔家計者（6）□其他

（7）□犯罪被害人及其親屬（8）□更生受保護者

（9）□中低收入戶（10）□六十五歲(含)以上者

（11）□一般

聯絡電話

（日間）

（夜間）

行動電話

電子郵件

通訊地址

郵遞區號□□□-□□

        縣         鄉鎮            路      段        巷         號

        市         區市            街                弄         樓

服 務 單 位

公司名稱

統一編號

服務部門

職　　稱

投保單位名稱

保險證號

最高學歷

（1）□國中以下（2）□高中（職）（3）□專科（4）□大學

（5）□碩士 （6）□博士

畢業狀況

□畢業         □肄業       

學校名稱

科系名稱

參訓背景

1.是否由公司推薦參訓

(1)□是（請附企業推薦單）（2）□否

2.參加職訓動機（可複選）：

（1）□為補充與原專長相關之技能（2）□轉換其他行職業所需技能

（3）□拓展工作領域及視野      （4）□其他(請說明)

3.結訓後之計畫：

（1）□轉換工作 （2）□留任 （3）□其它：（請說明）

4.服務單位之行業別為：□農林漁牧業□礦業及土石採取業□製造業□水電燃氣業□營造業

□批發、零售及餐飲業□運輸、倉儲及通信業□金融保險及不動產□工商服務業

□社會服務及個人服務業□公共行政業

5.服務單位是否屬中小企業（製造業、營造業、礦業及土石採取業常僱用員工數未滿二百人者或農林漁牧業、水電燃氣業、商業、運輸、倉儲及通信業、金融保險不動產、工商服務業、社會服務及個人服務業經常僱用員工數未滿一百人者，屬中小企業。）

（1）□是（2）□否

6.(1)個人工作年資____年      (2)在這家公司的年資____年 

  (3)在這個職位的年資____年  (4)最近升遷離本職____年

備考

本人同意本資料表，得由行政院勞工委員會職業訓練局暨所屬機關、指定之本計畫相關單位或其他政府機關，於合理範圍內進行蒐集、處理及利用，以從事職業訓練及就業服務。

本人簽名：