申請人姓名

出生年月日

    年月日

貼

相

片

處

國民身分證統一編號

聯絡電話

e-mail

性別

手機

出生地

傳真

婚姻狀況

1□未婚   2□已婚（配偶姓名：         國民身分證統一編號：            _）

3□其他

戶籍地址

通訊地址

教育程度

1□國小 2□國中 3□高中職  4□專科  5□大學  6□碩士以上    

經  歷

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

     年    月

     年    月

     年    月

     年     月

     年     月

     年     月

相關課程

創業輔導

  創業輔導班別名稱

辦理單位

 時數

  起    迄    時    間

得獎事蹟

申請人是否獲得國內外競賽獎項：□否   □是，如下：

  1□國內外發明競賽獎項，競賽名稱：                                        

  2□國內外創意、創新、創業競賽獎項，競賽名稱：                            

  3□國內外設計競賽獎項，競賽名稱：                                        

一、事業基本資料

（一）事業名稱﹙全名﹚：___________    _______

（二）設立日期：   年    月    日

（三）統一編號：                     

（四）加盟事業：□是(加盟總部名稱：                       )  

                 □否

 （五）曾獲得：

       □政府機關各項研發補助者

       □公益法人輔導推薦經財團法人中小企業信用保證基金認可者

二、經  營  型  態

 □股份有限公司  □有限公司  □合夥  □獨資  □其他

三、事 業 地 址

營業地址

□□□

電話

（ ）

工廠地址

□□□

（ ）

其他

(請說明)

□□□

（ ）

四、主要行業

五、主要產品

    (或業務)

六、所屬地方特

    色產業

 □在地農業   □水土保持   □觀光民宿   □文化創意   □綠色永續

 □在地照護   □在地教育   □公平數位機會   □非屬前述地方特色產業

七、現有員工人

    數

大專以上

 男

       人

 女

         人

合 計

(不含本人)

      人

高中職以下

 男

       人

 女

         人

八、財務分析：初期第1個月、自設立登記日起之累積營業損益及第1年預估營業損益

※營業收入－銷貨成本（產品直接原物料成本）    ＝營業毛利

※營業毛利－營業費用（薪資、房租、水電、瓦斯）＝營業利潤

九、創業資金情況

(一) 負責人登記之出資額為新臺幣            元，占事業實收資本額新臺幣            元之           ％。

(二) 創業資金來源：本計畫資金總額共需新臺幣                元。

      1□自備金額                元       2□親友借款金額               元

      3□銀行貸款金額            元       4□其他              ，金額           元

5□尚需貸款資金總額              元

(三) 個人在金融機構貸款情況：

    1□無貸款

2□有貸款：□不動產(房屋)貸款，金額          元

□動產(汽機車)貸款，金額          元。

□現金卡貸款，金額___________元

□一般信用貸款，金額___________元

            □政府機關政策性專案融資貸款

  名稱______________，金額           元

 □其他              ，金額___________元

十、現有生財器具或生產設備

十一、貸款主要具體用途

十二、事業或創業經營計畫

（一）經營現況（說明服務或產品之名稱、主要用途、功能、特點及現有或潛在客源）

（二）市場分析（說明服務或產品之市場所在、如何擴大客源、銷售方式、競爭優勢、市場潛力及未來展望）

（三）償貸計畫（請提出預估損益表，說明貸款還款來源、債務履行方法等，如已有營業稅申報資料，請併同檢附）

(本表如不敷使用，請自行調整格式或以附件方式說明)

十三、申請貸款額度                 元

十四、申請貸款年限                 年

 □本金寬限期       年

  申請人簽章                    

           （簽名及蓋章）

 申請日期：中華民國     年     月     日