第九屆「KEEP WALKING 夢想資助計畫」報名表

n  Section 1  個人資料

姓名                          出生日期（西元）                        

性別               身分證字號                                               

通訊地址                                                                       

電話                          手機                        

Email                                                      

職業

□ 學生                                  就讀學校                        

□ 社會人士                              服務單位                        

□ 其他                                  服務單位                        

最高教育程度

□高中(職)以下    □高中(職)    □專科    □大學    □碩士    □博士

學校名稱                               科系名稱                        

活動參與經歷

□ 我曾經報名過KEEP WALKING夢想資助計畫，第       屆（或西元       年）

□ 這是我第一次報名

您從何處得知本活動消息？(可複選)

□電視　□報紙　□網路廣告 □雜誌　□廣播　□親友推薦　□全家便利商店  □書店/藝文場所 □教會/基金會/學會/農會　□其它              

Section 2  夢想概述　　　　　　　　　　　　　　

(請以一頁扼要地簡述您的夢想計畫，讓評審委員在審閱整份計畫書前，先大略了解您夢想雛型！)

Section 3  個人簡介　　　　　　　　　　　　　　

(請扼要介紹您的個人經歷，讓評審對您有更深入的認識)

n  Section 4  團隊介紹　　

(請介紹與您一起在這個夢想實踐上的夥伴)

Section 5  夢想實踐計劃　　

1.      夢想類別（單選）

□教育（如提供免費教育、發展教材、知識傳承…等）

□藝術文化（如社會文化發展、舞蹈、文學、繪畫、設計、音樂、戲場…等）

□公益（如社會服務、弱勢團體募款、社會企業、海外志工…等）

□環保（如節能減碳、生態保育、有機耕作、環境綠化、潔淨水源…等）

□醫療（如偏遠地區或弱勢團體的醫療服務、醫療技術創新…等）

□技術創新（如科技發明、網路科技創新、農漁林業改良…等）       

□體育（如運動推廣、體能訓練、挑戰極限…等）

□建築（如古蹟翻新、創新建築…等）

□社區/都市發展（如社區改造、社區特色塑造及資源運用…等）

□其他               

2.      夢想起源

3.      夢想內容

4.      實踐計畫

5.      夢想目的 (請簡述您希望達成的目標)

6.      夢想的重要性及永續性

(請描述您將如何透過夢想的追尋與實踐，帶給社會的正面力量，若有非短時間而永續性的正面幫助更好。）

7.      推銷你的夢想

(請陳述您的夢想應該被資助的理由）

8.      夢想可執行性

(請簡述相關的技術發展資料，以證明您的夢想是可被執行的。如有必要，我們將進一步與您聯絡，並請提供書面文件以資證明）

9.      實踐夢想之能力

(請具體說明您的夢想實踐能力，例如提供過去類似的執行經驗或相關專業證照等輔助說明。如有必要，我們將進一步與您聯絡，並請提供書面文件以資證明）

10.   夢想實踐時間表

11.   預計所需之經費

參賽者聲明　　　　

1.為維護活動之公平性及其他參賽者之權益，主辦單位有權對參賽者提供之資料進行查證。

2.所有申請文件不論得獎與否，恕不退件。

3.若參加者剽竊他人之計畫撰寫夢想企劃書，或者其他非法之行為，主辦單位不負法律責任。

4.凡帝亞吉歐公司之員工及其家屬或與「KEEP WALKING夢想資助計畫」活動相關之工作人員均不得參加。

5.主辦單位有權使用得獎者之夢想實踐計畫內容作為文宣用途。