姓名

出生年月日

   年 月 日

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電話

電子

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通訊

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郵遞區號: □□□

（國民身份證影本正面影本黏貼處）

（國民身份證影本反面影本黏貼）

符合參選
資格項目
(擇一勾選)

1

□曾參加勞委會微型企業創業相關貸款，請填以下資料

貸款名稱

申貸銀行

核撥金額
與日期

有無附證明文件
(存摺影本或銀行證明)

□微型企業創業貸款

□創業鳯凰婦女小額貸款

□微型創業鳳凰貸款

      銀行

      分行

申貸金額：

       元

核撥日期：

   年   月　

□有      □無

2

□曾參加勞委會微型企業創業研習課程    （參加年份：          ）
備註：本項由主辦單位調閱資料庫逕行查證，如有不實者取消參選資格

3

□曾參加勞委會微型企業創業諮詢輔導服務（參加年份：          ）
備註：本項由主辦單位調閱資料庫逕行查證，如有不實者取消參選資格