申請項目

本局受理單位

應備文件/備註

一、全民健康保險規定應自行負擔之住院費用（酌予補助經醫師診斷有必要及不可替代性之指定藥品材料費、指定病房費）

社會救助科

1999轉6959-6962

(外縣市請撥02-27597725）

1.        臺北市市民暨低收入戶醫療補助申請表。(如附件1)

2.        3個月內申請之全戶戶籍謄本（低收入戶、中低收入戶免附）              

3.        具領人之郵局或台北銀行存摺封面影本。                     

4.        全戶所得及動產證明（已檢附本市低收入戶、中低收入戶證明或弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助資格核定公文影本者免附）。

5.        醫療診斷證明書（正本）。                            

6.        最近6個月內之醫療費用收據，或以醫療院所開具之收費通知單辦理直接撥付醫院（正本；6個月以上者恕不受理）。

二、安置暨保護兒童及少年個案所需健康檢查費、醫療費或接種疫苗費

兒童及少年福利科

1999轉6972-6974

（外縣市請撥02-27206507）

1.        補助健康檢查費應檢附醫療院所繳費單據正本。

2.        補助兒童及少年保護個案之醫療費應檢付醫療院所診斷證明書及繳費單據正本。

3.        補助肺炎鏈球菌疫苗施打應檢附家長同意書、醫療院所施打疫苗之相關證明及繳費單據正本（本項目限補助本市立案之公私立安置機構之5歲以下幼童）。

三、為確認身分所作之親子血緣鑑定費用

1.        聲請法院裁定規費收據（法院裁定案方需檢附之）。

2.        社工員評估報告。

3.        醫療院所親子鑑定證明文件正本

4.        本項目由設籍本市之兒少監護人、法定代理人、寄養父母、主要照顧者或安置機構檢附文件至本局提出申請，且補助對象不限設籍本市之兒少，每案最高補助10,000元為上限。

四、未婚懷孕生產、流產醫療費用（以「特殊境遇家庭扶助條例」未補助之費用為限）

1.        社工員個案評估報告。

2.        醫療院所診斷證明。

3.        醫療院所繳費單據正本。

五、住院期間之臨時看護費

社會工作科

1999轉1632-1634

（外縣市請撥02-27206528）

依「臺北市臨時看護補助要點」規定辦理，檢附：

1.        申請書正本。

2.        由醫院之護理師或社會服務員蓋章證明之看護服務證明書正本。

3.        診斷證明書正本，其醫囑部分應載明申請人住院期間須專人看護及入出院時間。

4.        照顧服務員之身分證正、反面影本及照顧服務員資格證明文件影本。

5.        非本國籍之照顧服務員，須檢附有效期限內之居留證及工作證影本；外籍或大陸籍配偶，免附工作證影本。

6.        申請人或其指定帳戶之存摺封面影本。

六、協助繳納前未保、中斷和欠繳之全民健康保險費

兒童及少年福利科

1999轉6972-6974

（外縣市請撥02-27206507）

1.        本項補助內容及標準：

針對本市兒少保護個案、安置於立案兒少安置機構、寄養家庭，或經本局社工員評估有健保欠費情況並需予協助清償之弱勢兒少，協助其繳納前未保、中斷和欠繳之全民健康保險費。

2.        執行與辦理方式：依社工員檢視評估提出，每名兒少本局以協助清償1次健保欠費為原則，以維公平正義：

（1）    每年3月由本局彙整弱勢兒少名冊，送行政院中央健康保險局臺北業務組辦理清查與補助事宜。

（2）    未及於上述時間申請之兒少，經本局社工員評估有立即清償欠費需求，方能維護就醫權益者，檢附社工員評估報告、欠費明細(如繳款單)及相關文件，送局辦理審核事宜。

七、其他有特殊、臨時、重大或急迫醫療事件，經本局評估具扶助需求者

兒童及少年福利科

1999轉6972-6974

（外縣市請撥

02-27206507）

1.        社工員個案評估報告。

2.        醫療院所繳費單據正本。

3.        其他相關證明文件（如醫療院所診斷證明等）。

臺北市市民暨低收入戶醫療補助申請表

基本資料

申請人

病患姓名

性別

男□

女□

出生年月日

民國（前）  年  月  日

身分證字  號

電話

日：______________夜：_______________

手機：_______________________________

戶籍地

     區      里   鄰         路(街)   段    巷    弄    號   樓

住居所

     縣市     鄉鎮市區         路(街)   段    巷    弄    號   樓

就業處所

縣市     鄉鎮市區         路(街)   段    巷    弄    號   樓

通訊地址

□同戶籍地  □同住居所  □同就業處所（公司名稱              ）

身  分

低收入戶卡號：□□□□□-□

中低收入資格：    年    月   日北市社    字第               號函

（如您曾申請中低收入老人生活津貼且符合資格，請填具核准之公文文號）

就醫資料 

醫院（診所）名稱

醫療費用

                       元

住院日期

民國  年　月　日

出院日期

民國　　年　　月　　日

本次係第幾次申請

第    次

前（幾）次已補助金額

（如係第一次申請可免填寫）

                元

基本資料

具領人

□同申請人（可免填）

姓名

與患者關係

□父□母

□其他監護人

□家屬________________

□其他________________

電

話

日：_____________

手機：___________

身分證字  號

戶籍地址

      區      里    鄰          路(街)  
    段     巷      弄      號      樓

應備文件

自我檢查(已附者請打勾)

1.申請表。                                                  □

2.三個月內申請之全戶戶籍謄本（低收入戶免附）。               □

3.具領人之郵局或台北銀行存摺封面影本。                      □

4.中低收入老人生活津貼核准公文或全戶所得及不動產證明。      □

5.醫療診斷證明書（正本）。                                   □

6.最近六個月內之醫療費用收據（正本；六個月以上者恕不受理）。 □

7.本市弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助資格核定公文影本。      □

    本人（或具領人）已閱讀並了解本申請表各節，保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，並知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。

本申請之醫療補助款項若經社會局審核通過並核撥至本人帳戶內，日後若有任何具領爭議，本（具領）人願負法律上完全責任。（如由具領人代為填寫，具領人亦已將表內各事項詳告申請人）。

另，本人並□同意    將本人戶內資料提供相關單位作學術研究或非營利目的之使用。

□不同意

申請人簽章：______________具領人簽章：_____________申請時間：    年    月    日