茲推薦

君參加          □中華民國第35屆創業楷模選拔

□海外華人第21屆創業楷模選拔

此致

社團法人中華民國青年創業協會總會

                          西元2012年   月   日

參選人姓名

參選人公司

職    稱

傑出事蹟及推薦理由(請條列具體事項)

推薦人姓名

簽    名

服務單位

職    稱

電    話

傳    真

通 訊 處

姓    名

中文

性     別

□男          □女

英文

身份證字號

居住證字號

出生日期

西元   年   月   日

居住日期

(國內參選人免填)

西元    年   月  日起

西元   年   月   日止

參選國別

藉貫

省        縣

     市        市

最高學歷

企業經歷(事業名稱、職稱)

社團經歷(單位、職稱)(無者免填)

（一）

（二）

（三）

（一）

（二）

（三）

曾從事與參選事業相關產業之經歷(無者免填)

經歷名稱／　　　　　　　　　　　　　　職務名稱／

從事期間／　　年　　　月～　　　年　　　月　持有股權／　　　　　%

營業項目／

產品名稱／

現任事業體名稱及職稱(含主參選事業及關係企業)

（一）

（二）

（三）

（四）

公司名稱

（中）

（英）

職務名稱

（中）

（英）

行 業 別

營業項目

主要產品

產品市場

及佔有率

員工人數

人

營利事業

統一編號

成立時間

西元        年     月     日

成立年數           年

創業型態及承(轉)接事業時間

□       (一)自創

□       (二)第二代承接

      承接時間：(      年     月     日)，承接年數         年

□       (三)與其他企業合併或併購

      合併或併購時間(     年    月    日)，合(併)購年數    年

□       (四)內部創業

□       (五)其他

資 本 額

□國內：新台幣　　　　　元；□海外：USD   　　　　  元

股權比重

(一)資金來源：□獨資 □ 合夥集資□公司

(二)股權比例及總額:（至2012年6月30日止）

□國內：個人持有股權   %，總投資額新台幣        元

□海外：個人持有股權   %，總投資額USD          元

營 業 額

     □國內：(新台幣) 　　　　  元(請以2011年底金額填列)

     □海外：(USD)               元

個 人 及 企 業 得 獎 年 度 及 獎 項

(一)

(二)

(三)

國際

認證

(一)

(二)

(三)

上市上櫃情形

□已上市     □已上櫃             □目前尚無上市(櫃)計畫

□預計上市時間：　　　年　　月　　日

□預計上櫃時間：　　　年　　月　　日

聯絡

資料

(一)公司地址：

電     話：                      傳    真：

(二)工廠地址：

電    話：                          傳    真：

(三)網站：

   參選人專屬電子信箱：

(四)參選人手機：

(五)海外企業名稱(請加註國別)

(六)大陸企業名稱(請加註省別/區域別)

(七)本案聯絡人：

　　姓名：　　　　　　　　　　職務名稱：

　　電話：　　　　　　　　　 行動電話：

　　傳真：　　　　　　　　　 電子信箱：

　　　　年別

項目

2009年

2010年

2011年

營業額

內銷

外銷

合   計

毛   利

淨   利

流動資產

應收款

(含應收票據.應收帳款)

存   貨

固定資產

負債總額

資本額

股東權益

資產總額

員工數

人

人

人