101年~夢想起航「101」創業夢工廠~高中職學生創業體驗營

＜登機申請表＞

報名航班時間

*每人限勾選

一梯次*

1.夢想航班-台北 劍潭青年活動中心 (台北市中山北路四段16號)

□   7/21(六)-7/22(日)

2.陽光航班-高雄 高雄澄清湖青年活動中心

(高雄市鳥松區鳥松里文前路140號)

□ 8/11(六)-8/12(日)

□搭乘交通車 □不搭乘交通車

身份別

□    一般身分

□    偏遠地區（□花蓮 □台東 □離島　　　　　　）

□    經濟弱勢家庭（□低收入戶 □中低收入戶

   證明文件                             ）

□    原住民

□    其他     

就讀學校

 科別          年級

中文姓名

 （請以正楷書寫）

性 別

□    男  □女

英文姓名

血 型

身分證字號

                （活動投保使用）

出生年月日

年   月   日

戶籍地址

(請註明郵遞區號)

□□□□□

通訊地址

(請註明郵遞區號)

□同上

□□□□□

聯絡電話

行動電話

E-MAIL

*至少填一聯絡信箱*

主要：

備用：

飲食需求

□葷食   □素食(全素，蛋奶素)   □其他 (請填寫)

特殊病史

□無     □有，請說明

緊急聯絡人

(請填寫兩位不同聯絡人)

姓名：                 關係：

聯絡電話：(請填寫不同聯絡電話)

行動電話：(請填寫不同行動電話)

姓名：                 關係：

聯絡電話：(請填寫不同聯絡電話)

行動電話：(請填寫不同行動電話)

曾參加創業

相關活動

□無

□有，主辦單位：                活動名稱：