申請人姓名

出生年月日

       年   月   日

貼

相

片

處

國民身分證統一編號

聯絡電話

(   )

e-mail

性別

手機

傳真

婚姻狀況

1□未婚   2□已婚（配偶姓名：_________ 國民身分證統一編號：_______________）

3□其他        

戶籍地址

□□□           

通訊地址

□□□           

教育程度

1□國小 2□國中 3□高中職  4□專科  5□大學  6□碩士及以上    

經  歷

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

     年     月

     年     月

     年     月

     年     月

     年     月

     年     月

相關課程

創業輔導

  創業輔導班別名稱

辦理單位

 時數

  起    迄    時    間

    年   月~   年  月

    年   月~   年  月

一、事業基本資料

（一）事業名稱﹙全名﹚：________________________________________

（二）設立日期：   年  月  日

（三）□公司或商業統一編號：           

□小規模商業稅籍編號：            

 （四）加盟事業： □是(加盟總部名稱：                       )  

                  □否

二、經  營  型  態

 □股份有限公司       □有限公司        □合夥        □獨資  

三、事 業 地 址

公司、商業、小規模商業

□□□

電話

（ ）

工廠

□□□

（ ）

其他(請說明)

□□□

（ ）

四、主要行業

五、主要產品

    (或業務)

六、現有員工人

    數

大專以上

 男

        人

 女

         人

 合 計

      人

高中職以下

 男

        人

 女

         人

七、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）

八、創業資金情況

(一) 創業資金來源：本計畫資金總額共需新臺幣____________________________元。

      1□自備金額                      元    2□親友借款金額                     元

      3□銀行貸款金額                  元    4□其他        ，金額          元

5□尚需貸款資金總額                  元

(二) 個人在金融機構貸款情況：

    1□無貸款

2□有貸款：□不動產(房屋)貸款，金額          元

□動產(汽機車)貸款，金額          元。

□現金卡貸款，金額___________元

□一般信用貸款，金額___________元

            □政府機關政策性專案融資貸款

  名稱_______________，金額           元

 □其他        ，金額___________元

九、現有生財器具或生產設備

十、貸款主要具體用途

十一、事業或創業經營計畫

（一）經營現況（說明服務或產品之名稱、主要用途、功能、特點及現有或潛在客源）

（二）市場分析（說明服務或產品之市場所在、如何擴大客源、銷售方式、競銷優勢、市場潛力及未來展望）

（三）償貸計畫（請提出預估損益表，說明貸款還款來源、債務履行方法等，並請檢附近期營業稅，如401、403表或營業稅查定課徵核定稅額繳款書等報稅資料）

(本表如不敷使用，請自行調整格式或以附件方式說明)

十二、申請貸款額度

  □無擔保貸款            元

  □擔保貸款              元

十三、申請貸款年限

 □無擔保貸款            年

 □擔保貸款              年

   □本金寬限期      年

  申請人簽章                    

              （簽名及蓋章）

 申請日期：中華民國     年     月     日