文化創意產業創業圓夢計畫申請表-個人-詹翔霖教授
行政院文化建設委員會
「文創產業創業圓夢計畫」
申請表1（個人適用）
*必填欄位，此申請表請一律以電腦繕打
報名編號 | (由主辦單位填寫) | |||||
*申請者 | 姓名：______________________ 性別：□男 □女 (申請者須為此計畫未來所創設公司之負責人，不得變更) | *身分證字號 | ||||
*通訊地址 | □□□□□ | |||||
*聯絡電話 | (日) (夜) | *手機 | ||||
傳真號碼 | *電子信箱 | |||||
*計畫名稱 | ||||||
*產業別 (請單選) | □視覺藝術產業；□音樂及表演藝術產業；□文化資產應用及展演設施產業； □工藝產業；□電影產業；□廣播電視產業；□出版產業；□廣告產業； □產品設計產業；□視覺傳達設計產業；□設計品牌時尚產業； □建築設計產業；□數位內容產業；□創意生活產業； □流行音樂及文化內容產業；□其他經中央主管機關指定之產業 | |||||
*計畫摘要 (150字以內) | ||||||
*計畫經費 (第一年) | 總經費： 元 | 申請補助： 元 | ||||
其它經費來源： | ||||||
注意事項 | 請詳閱行政院文化建設委員會「文創產業創業圓夢計畫」作業要點及「申請須知」檢附資料不全或填寫資料不齊者一律喪失申請資格，主辦單位不另行通知。 | |||||
*需提檢具資料 | 1.個人身分證正反面影本。 2.個人未創業切結書乙份（附件一）。 3.需檢附重要公司成員之合作意向書。 | |||||
(表格如不敷使用，請自行新增填寫)
*申請人身份證影本（請掃描插入電子圖檔或影印貼上） | |
正面 | 反面 |
【附件一】
未創業切結書
本人＿＿＿＿＿＿＿，申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，茲保證本人在100年5月20日前非為任何公司之負責人，且所提計畫書內容無任何違反智慧財產權之規定，以上若有任何不實陳述或違反其他相關規定，本人無條件放棄申請創業圓夢計畫之資格與相關權利，並負擔法律責任及賠償損失。
此 致
行政院文化建設委員會
立切結書人（請簽名蓋章）：
身份證字號：□□□□□□□□□□
戶籍地址：□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓
聯絡地址：□同戶籍地址
□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓
聯絡電話：(日)
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