行政院青年輔導委員會

100年度女性創業育成班

課前創業意願問卷調查表

1、請問您現在是否已經創業？（單選）：

□是(請跳答第6-14題) □未創業正準備創業(請續答第2-6及跳答13-14題)

2、請問若您還未創業，目前進度是（單選）：

□已經在籌備中，近期開業 □已經有方向，還未展開行動

□僅止於有興趣，還未找到方向 □沒有創業打算

3、若您還未創業，請問你欲創業模式型態為:

□個人工作室(SOHO) □成立公司 □開設店面 □無實體商店(如網路拍賣…等)

□攤販(無固定店面) □連鎖加盟 □其他_______

4、請問你未來想創業方向為(單選) :

□食品餐飲 □服裝配件 □美容養身 □創意精品 □居家百貨 □花卉藝品

□ 3 C家電 □文具禮品 □圖書文教 □印刷出版 □旅遊玩樂 □運動健身 □交通運輸

□家事清潔 □照護醫療 □顧問諮商 □個人服務 □其他服務

5、請問你撰寫創業計畫書情形是:

□未撰寫 □正在撰寫 □已完成

6、請問您是否願意於課堂中分享您的創業計畫書（含草案）?

□願意 □不願意

7、請問若你已創業，創業行業為(單選) :

□食品餐飲 □服裝配件 □美容養身 □創意精品 □居家百貨 □花卉藝品

□ 3 C家電 □文具禮品 □圖書文教 □印刷出版 □旅遊玩樂 □運動健身 □交通運輸

□家事清潔 □照護醫療 □顧問諮商 □個人服務 □其他服務

8、請問您想投入創業的主因是（至多選三項）：

□成功致富 □滿足企圖心與成就感/自我實現 □賺點外快貼補家用 □家人支持 □想當老闆

□失業 □想二度就業卻找不到工作 □尋求自主不想依靠別人 □純粹為了興趣/打發時間

□結交人脈 □其他_________（請填答）

9、請問您認為創業最大的阻力可能是（至多選三項）：

□創業產業選定 □家庭因素 □自信不足 □專業不足 □資訊不足 □輔導資源不足 □資金不足 □人脈不足

□合適店面難尋 □其他＿＿＿＿

10、請問您預備的創業資金是多少？（單選）

□ 10萬以下 □ 11萬～30萬 □ 31萬～50萬 □ 51萬～100萬 □101萬～300萬 □300萬以上

11、請問你的創業資金來源是（至多選三項）：

□行政院青年輔導委員會青年創業貸款 □自有資金 □股東投資 □親友借貸 □銀行貸款

□標會 □其他政府貸款 □其他＿＿＿＿＿＿＿（請填答）

12、請問是否有意願申請行政院青年輔導委員會青年創業貸款：

□是 □否

13、請問您最需要哪些有關創業方面的協助？（至多選三項）

□目前無此需求□創業評估與行業選擇 □創業貸款融資 □計畫書協助撰寫 □創業風險管理 □創業財務規劃
□市場行銷 □事業經營管理□店面輔導/商圈評估 □創業法規與權益 □加盟事業制度認識 □其他________

14、請問知道本課程消息來源是透過：

□報紙 □廣播電台 □電子郵件、EDM □行政院青年輔導委員會網站 □本課程網站(www.100woman.org.tw)

□海報 □DM □EDM □其他______

歡迎您參加行政院青年輔導委員會所舉辦之「100年度女性創業育成班」，為了讓課程講師快速了解各班次學員
組成狀況，請您撥空填列下列問項後繳交服務人員，以利本中心將彙整統計後做為課堂進行之參考資料！

學員姓名:____________