耕地三七五租約
表格一（範例）
耕地三七五租約 |
□訂立 |
登記申請書 |
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R變更 |
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□終止 |
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□換訂 |
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□註銷 |
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受文者 |
嘉義縣鹿草鄉公所 |
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租約號碼 |
第000 |
號 |
原因 |
繼承 |
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租期 |
自民國00年00月00日至民國00年00月00日 |
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法令依據 |
臺灣省耕地租約登記辦法第4條1項3款 |
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附繳證件 |
1.申請書一式二份 |
5.原承租人死亡戶籍謄本 乙份 |
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2.現耕繼承人現耕切結書 份 |
6.繼承人戶籍謄本 乙份 |
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3.繼承系統表一份 |
7.原始租約 乙份 |
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4.非現耕繼承人繼承權拋棄證明文件 份 |
8.其他： |
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申請人 |
身分 |
姓名 |
住址 |
國民身分證統一 編 號 |
電話號碼 |
蓋章 |
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承租人 |
姓○○ |
鹿草鄉○○村○號 |
Q123456789 |
05-1234567 |
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出租人 |
名○○ |
鹿草鄉○○村○號 |
Q123456789 |
05-1234567 |
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摘要 |
段 |
小段 |
地號 |
地目 |
等則 |
面積 （公頃） |
承租面積 （公頃） |
租額 |
出租人 |
承租人 |
備註 |
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種類 |
實物（公斤） |
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原載 |
鹿草 |
鹿草 |
123 |
田 |
○ |
123 |
123 |
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姓○○ |
名○○ |
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變更 |
鹿草 |
鹿草 |
123 |
田 |
○ |
123 |
123 |
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姓○○ |
名○○ |
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公所 審核
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主辦人員
課 長 |
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秘 書
鄉 長 |
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附註： |
本申請書依式填寫一式二份。 |
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表格二（範例）
私有耕地租約期滿續訂租約申請書 |
收件 字第 號 收件日期： 年 月 日 時 |
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茲依照耕地三七五減租條例第20條規定填具本申請書並檢附鹿租約字第123號私有耕地租約○張、自任耕作切結書各1份，對上開租約內承租地主名○○之耕地請准予依法續訂租約。 此 致 鹿草鄉公所 申 請 人：姓○○ （簽章） 國民身分證統一編號：Q123456789 現 住 址：嘉義縣鹿草鄉○○村（里） 鄰 街（路） 段 巷 弄○號 樓 電 話：05-1234567 手 機：0123456789 |
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鹿草鄉公所核定 |
核定情形 |
□符合 □不符合 |
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核定人員 |
承辦人 單位課長 秘書 鄉長 |
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縣政府備查 |
審核情形 |
□符合 □不符合 |
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審核人員 |
承辦人 副處長 核稿秘書 副縣長 縣長
單位主管 處 長
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＊本申請書依式填寫一式二份。
表格三
繼 承 人 現 耕 切 結 書（範例）
申請人名○○民國○○年○○月○○日出生，確係自任耕作坐落嘉義縣鹿草鄉之下列標示耕地，爰依照「臺灣省耕地租約登記辦法」第五條第一項第二款規定申辦租約變更登記，如非現耕，申請人願負法律責任，概與准許登記之行政機關無關，特此具結。
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耕 地 標 示 清 冊 |
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土
地
坐
落 |
段 |
鹿草 |
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小段 |
鹿草 |
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地號 |
123 |
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地目 |
田 |
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面積 （公頃） |
123 |
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承租面積 （公頃） |
123 |
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備註 |
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此致
鹿草鄉公所
具 結 人：名○○ 簽章
國民身分證統一編號：Q123456789
地 址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號
中華民國○○年○○月○○ 日
＊檢附身分證影本正反面黏貼於背後並簽章
表格四
理 由 書
原承租人名○○承租出租人姓○○等鹿租約字第○○○號私有耕地租約內耕地（本鄉鹿草段鹿草小段123地號），因原承租人於民國 年 月 日死亡，本人因無法聯絡到出租人會同辦理租約變更登記，故特具本理由書呈請鑑核，請 貴所准予單獨申請租約變更登記事宜，至感德便。
此致
鹿草鄉公所
具理由書人：名○○
國民身分證統一編號：Q123456789
住址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號
中 華 民 國 年 月 日
表格伍
委 託 書（租約期滿範例）
委託人即承租人名○○就坐落嘉義縣（市）鹿草鄉（鎮、巿、區）鹿草段鹿草小段123地號共計○筆耕地，與姓○○訂有耕地三七五租約鹿租約字第123號○張，於○○年底租期屆滿。委託人因故不能親自前往鹿草鄉公所申請續訂租約，特委請受託人甲○○代為處理，委託人並已將有關證件全部交予受託人。鹿草鄉公所於審理案件期間必須委託人補正、說明或提供資料等配合辦理之相關事宜，亦由受託人全權處理。
委 託 人：名○○ （簽名蓋章）
國民身分證統一編號：Q123456789
電 話：05-1234567
住 址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號
受 託 人：甲○○ （簽名蓋章）
國民身分證統一編號：Q123456789
電 話：05-1234567
住 址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號
中 華 民 國○○年○○月○○日
＊請將雙方身分證影本黏貼於背面，並加蓋私章
表格六（範例）
承租人自任耕作切結書
申請人名○○承租姓○○所有坐落嘉義縣鹿草鄉之下列標示耕地，申請人確實繼續自任耕作，今依照耕地三七五減租條例有關規定申辦續訂租約登記，登記後如發生該地承租權之爭議時，申請人自願擔負法律責任，概與核定登記之行政機關無關，特此具結。
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土地標示 |
地目 |
等則 |
面積 （公頃） |
承租面積 （公頃） |
備註 |
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段 |
小段 |
地號 |
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鹿草 |
鹿草 |
123 |
田 |
○ |
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123 |
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123 |
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此致
鹿草鄉公所
立切結書人：名○○
國民身分證統一編號：Q123456789
電 話：05-1234567
手 機：0123456789
現 住 址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號
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中 華 民 國00年00月00日