什麼是無痛分娩？

    臺灣婦產科醫學會前理事長蔡明賢醫師表示，在生產過程中，利用麻醉技術以解決分娩疼痛，稱為「無痛分娩」。其實稱為「減痛分娩」更恰當，因為「無痛」會造成產婦的錯誤概念。但本文使用一般民眾常說的「無痛分娩」來加以說明。

林口長庚醫院麻醉部婦幼麻醉科黃樹欽主任指出，無痛分娩是指「腰椎脊膜外腔止痛法」，即腰椎神經阻斷術，第一產程打藥作用在第十二胸椎到第一腰椎，阻斷知覺神經，但仍保存運動神經功能，有效的控制產痛，免受疼痛的折磨。

無痛分娩的目的

• 減輕待產婦疼痛
• 增加產婦舒適性
• 提升醫療照護品質

待產婦應先認識產程

    黃樹欽主任表示，分娩的過程可分為三階段：

◎第一產程：從子宮有規律性收縮到子宮頸口全開，有些第一胎的孕婦，此產程可達十多個小時以上。

◎第二產程：從子宮頸全開到胎兒娩出。

◎第三產程：從胎兒出生到胎盤娩出。

「無痛分娩」的運用原理

    黃樹欽主任說明，第一產程的痛覺神經是經由第十、十一、十二胸椎及第一腰椎神經節所傳遞至中樞；第二產程的痛覺神經是經第二至第四薦椎神經所傳遞（陰道和會陰的疼痛）。陣痛以第一產程子宮規律性強力收縮所造成的下腹部最為強烈，稍後隨著產程進展及胎兒頭部下降擠壓，疼痛會傳到會陰及肛門處，且伴有便意。若能有效的阻斷第一產程的痛覺神經傳遞，讓待產婦在漫長的第一產程等待中，獲得充分休息及體力保持，待進入第二產程，再配合醫護人員指導用力，相信能讓產婦更輕鬆的生小孩。

哪些產婦適用無痛分娩？

◎對疼痛敏感度高及怕痛的產婦。

◎高危險妊娠如子癇症、高血壓等。

◎合併其他內科疾病，如：糖尿病、腎臟病或心臟病等沒有凝血機能異常的產婦。

哪些產婦不適用無痛分娩？

    產婦背部受傷或感染、腰椎畸型或曾經手術過、敗血症、產前出血、休克以及某些產科急症，不適合施行無痛分娩。

無痛分娩的優缺點

◎5大優點

    蔡明賢醫師指出以下「減痛分娩」的優缺點：

1. 可有效減少產痛。
2. 病人清醒比較合作。
3. 會陰切開不必再麻醉，減少會陰裂傷。
4. 減少子宮下垂的機會。
5. 不會提高剖腹產率，若須剖腹產時不必重新麻醉（因為使用同一麻醉管線）。

◎3項缺點

1. 技術比較困難，須有麻醉特別訓練。
2. 仍會造成一些副作用。
3. 須自費，健保不給付。

無痛分娩相當安全，少數副作用要注意

黃樹欽主任表示，無痛分娩對產婦及胎兒是相當安全的，絕大多數的待產婦都能緩解產痛。但它還是可能發生一些副作用，例如：暫時性的發抖（20％，用烤燈可改善）、低血壓（1～40％）、噁心及嘔吐（4～7％）、頭痛（0.5～3％）、下背痛（約10％，但沒有做無痛分娩的自然產，下背痛也可達此比例）、感染（＜1％）、抽搐（＜0.1％）、皮膚癢（約10％）、排尿困難（8％）、藥物特異過敏（＜0.2％）或其他偶發之病變等。

但產婦不用過於擔心，專業有經驗的麻醉醫師會加以預防這些情況，或作適當的處理及解決問題。

最佳使用時機
    黃樹欽主任指出，若是初產婦，以前是希望子宮頸開3公分以上，進入規則收縮的「活躍期」（active phase）才進行無痛分娩，以免延後產程。但是現在生的少，只要待產婦要求，子宮頸無論開1公分、2公分、3公分都會幫她們施打，如此待產婦可以好好休息一下，其實延後時間也不會太久，所以現在只要產婦要求就會施打。

    不過醫師還是會評估，若是經產婦，或只剩1、2個小時就要生了，建議先觀察，因為說不定打好無痛的針就快生了！

無痛分娩的國外發展歷史

    黃樹欽主任說明，1847年英國愛丁堡James Young Simpson教授，用乙醚將骨盆嚴重變形的佝僂產婦麻醉，讓她睡著之後剖腹產，這是世界上第一次將麻醉運用在產科。後來John Snow醫師使用氯仿（chloroform）吸入來減輕產痛，幫助英國維多利亞女王生下第五胎。

    所以以麻醉的方法減生產痛，國外從19世紀就開始了，但一直有爭議跟存疑，主要是宗教信仰的關係，宗教認為婦女懷孕是一種原罪，所以生小孩時的產痛是在逞罰她，若幫婦女減輕產痛便是違反了神的旨意。直到英國女王經歷了減痛分娩，才出面中止這項宗教爭議，聲明醫師可以用止痛藥來幫產婦減輕產痛，從此止痛藥及醫材開始發展。

    到了20世紀，1930年代的歐美及日本，陸續發展出「脊膜外腔止痛法」的無痛分娩觀念；到了1950、1960年代，產婦的接受度達兩成多，但正反派意見分歧；1970到1990年代，接受度達到五成；2000年之後，美國對於無痛分娩的接受度達到六成多、接近七成！

    其中很重要的關鍵點是1950年代。1953年麻醉科醫師Virginia Apgar，發展出至今仍在延用的APGAR評分法（APGAR Score System），來統一觀察並紀錄新生兒剛出生時的情況。此評分法發現無痛分娩的止痛藥對新生兒的影響不大，反而是剖腹產或產婦接受全身麻醉生出的小孩比較會受到藥物影響，因此「無痛分娩」開始被廣為接受，Virginia Apgar醫師功不可沒！

    蔡明賢醫師說，加上1950年代以後麻醉技術進步，引用到婦產科，現在國外大部分產婦都有接受無痛分娩。

無痛分娩的臺灣發展歷史

以前的減痛分娩……

    黃樹欽主任說，在他當住院醫師的1980年代，臺灣還沒有「無痛分娩」，當時要減輕產痛都是用點滴輸注止痛藥，只是為了解決眼前的產痛問題，也顧不得代謝物會影響產後媽咪跟新生兒。而「無痛分娩」發展初期，因為藥物配方的問題、技術的問題，有可能操作失敗而放棄。

婦產科的發展情形

    蔡明賢醫師於1970年代留學美國，接受一年的麻醉訓練，包括無痛分娩之技術。1975年回馬偕婦產科擔任主任醫師，極力推廣及教導年輕醫師做無痛分娩，曾發表臺灣第一篇「尾椎硬膜外麻醉法」之報告，也在各種醫學會場所發表「無痛分娩」的時代趨勢，臺灣婦產科才漸漸進入「無痛分娩」的世代。

麻醉科先鋒

    黃樹欽主任說明，1982年時，詹廖明義醫師剛從日本歸國，並前來林口長庚醫院麻醉科服務。1983年黃樹欽擔任住院醫師第一年，跟詹廖明義學習施打腰椎硬膜針技術，因此是他的啟蒙老師。1987年黃樹欽升上主治醫師，當時的麻醉科譚培炯主任要求臺北長庚的蔡榮財醫師（現任臺北長庚麻醉科主任，比黃樹欽高八屆）與林口長庚黃樹欽再加強婦產麻醉次專科的訓練，因此長庚於25年前便涉獵此一領域。

    此外，黃樹欽等長庚的麻醉科醫師，因認識當時在美國加州UCLA任職麻醉醫師的臺灣醫師關榮輝及陳炳肇，除了經常與他們參加美國周產期麻醉醫學會（SOAP）之外，也有相關論文發表及刊登。

    黃樹欽主任並說明，當時對產科麻醉有興趣的醫師，先後期的還有現任嘉義長庚麻醉科主任黃仲衡及高雄長庚潘恩源主任。臺北榮民總醫院則是由李德譽主任指派許淑霞醫師，專注產科的臨床服務。黃樹欽也帶了很多優秀的後輩醫師，分枝散葉到臺大等各大醫院。其他醫院如臺大、三總、馬偕等產科麻醉，則沒指派專職醫師。不過承蒙臺灣麻醉醫學會歷屆理事長的努力，如：何善台、蔡勝國、王志中、陳大樑、蔡玉娟、吳世銓、范守仁等教授，這十多年來相當重視產科麻醉與止痛的住院醫師訓練，因此每年甄試通過約30～50名麻醉專科醫師，分布臺灣各級醫院，對於無痛分娩服務，不過是常規臨床工作之一，與30年前剛萌芽時期，各自摸索，欠缺經驗，真是不可同日而語！現在此項服務，似乎沒有城鄉差距之分了，因為技術及用藥配方已相當成熟了！

接受度有待加強

    黃樹欽主任以林口長庚醫院為例，目前產婦對「無痛分娩」的接受度為三成多，之所以沒有那麼高，有的是太晚進醫院待產，很快就生了，有的是剖腹產，有的是對「無痛分娩」還有些顧忌；有的是經濟問題，因為「無痛分娩」屬於自費，5000到1萬元不等，看所用的藥物劑量跟藥材，各家醫院收費都不一樣。

    蔡明賢醫師則表示，如今美國的產婦80％使用「無痛分娩」，生不出來可直接剖腹；臺灣則平均只有20％，是產婦觀念的問題，不少民眾對「無痛分娩」仍有些顧忌，雖然有研究說「無痛分娩」會稍微減緩子宮收縮，但必要時可使用一些刺激子宮收縮的藥物，因此並不會拉長產程，也不會增加剖腹產率。最重要的是「對胎兒沒有影響」，醫護人員要跟產婦說明清楚，接受度才會高！

滿意度達9成以上！

    有不少生過的媽咪形容說：「打了無痛分娩之後，簡直從地獄到了天堂！」所以根據黃樹欽主任的臨床觀察，「無痛分娩」的滿意度達9成以上，3～5％有點問題，重打即可改善。
 

麻醉科、婦產科聯手合作

    蔡明賢醫師指出，麻醉科醫師施打無痛分娩之後，婦產科醫護人員就開始接手，注意藥量、子宮收縮、量血壓、管線有沒有弄好、產婦的反應、監視胎兒心跳、有沒有出現副作用等等。兩科的合作，為減輕產痛而努力！

現在的技術成熟，不必擔心！

    黃樹欽主任認為，現在無痛分娩技術純熟，產婦大可不必忍受劇烈的產痛！而且臺灣麻醉醫學會有規定，住院醫師必須完成數個月產科麻醉的加強訓練，因此目前所有麻醉專科醫師的產科麻醉技術都不是問題。加上現在都電子化，有標準配方、標準作業流程，視情況調整劑量，所以媽咪們不必擔心！

    打了「無痛分娩」可緩解相當程度的產痛，待產婦可以睡個覺，補充體力。尤其是生第一胎跟使用催生藥的產婦，更需要「無痛分娩」，因為第一胎的產程通常很久，催生則是子宮收縮的更強烈，催生藥跟無痛併用，可以使產程加快又比較不痛。

決定施行無痛分娩前，打聽清楚

黃樹欽主任表示，初產婦由於產程進展較慢且沒有經驗，疼痛及焦慮不安會影響胎兒，一般而言，麻醉醫師會建議施打無痛分娩。然而產痛個別差異大，經產婦及產程進展很快者，則由產婦決定是否需要無痛分娩。但在決定施打無痛分娩前，應打聽該院產房設備是否合乎標準？醫護人員人力配置是否足夠？此種技術是否成熟及有好口碑？並詢問何時為施打之最適當時機？以減少併發症的產生，維護產婦本身的權益。

醫病應該更互信

    黃樹欽主任行醫30年，他笑說他的行醫感想只有8個字，「一言難盡，感觸良多」！現在整個大環境改變，醫師跟產婦更要互信，醫師都想幫產婦解決產痛的問題，然而孕產婦的知識也越來越多，所以醫師要更小心、努力、充實專業，產婦則應該信任妳的醫師。

做到「無痛分娩」，臺灣婦產科才能現代化！

    蔡明賢醫師行醫半世紀，不只是臺灣第一個推動「無痛分娩」的婦產科醫師，也是臺灣第一個做婦產科腹腔鏡手術的醫師。1975年回臺灣在馬偕醫院同時推廣「無痛分娩」與腹腔鏡手術，發表臺灣第一篇腹腔鏡論文、第一篇無痛分娩報告，1990年引進臺灣第一部腹腔鏡儀器，並製作教學錄影帶，在婦產科醫學會的年會播放，各大醫院爭相買回去做教學，全省婦產科馬上跟進。腹腔鏡手術堪稱是1990年婦科手術革命性的改變，臺灣的發展跟國外先進國家同步，最大的推手就是蔡明賢醫師。

    蔡明賢醫師還提醒，「母子親情的愛不是靠痛來表現」！不痛當然比痛好，「無痛分娩」可以提高生產品質，是很好的措施。「無痛分娩」是產婦可以要求的權利，是婦產科醫師必須盡到的責任。唯有做到「無痛分娩」，臺灣婦產科才能正式進入現代化！

採訪撰文／張玉櫻

諮詢／臺灣婦產科醫學會前理事長  蔡明賢

      林口長庚醫院麻醉部婦幼麻醉科主任  黃樹欽