人類與黴菌的戰爭史

根據醫學史的記載，人類與黴菌之間的戰爭延續了將近一個世紀。在這一場人菌大戰當中，多數的時候，人類都及時的佔了上風，雖然也付出了一定程度的代價。

黴菌侵犯人類所造成的感染症，範圍很廣，可以從局限於皮膚或黏膜的表皮真菌感染，一直到足以致命的嚴重的伺機性感染，也就是免疫力正常的人不太容易得到的感染。然而，很難想見，在一九五一年以前，我們人類幾乎不曾擁有任何一種足以專門反擊黴菌的武器。

在本世紀初，人類世界幾乎不存在任何具有特定作用與基本療效的抗表皮黴菌感染藥物，也沒有任何一個能夠治療全身性感染的藥品。

一九○三年，曾有人使用碘化鉀(KI)來治療孢子絲菌病(sporotrichosis)，一九○七年，有人自製了一種軟膏來治療表皮黴菌感染。一九四○年，有報告指出某個磺胺藥(sulfamethoxazole)具有抗黴菌作用，但也只限於巴西副球黴菌(Paracoccidioides brasiliensis)而已，並且，治療期需要很長的時間，病人的復發率也很高。一九四八年，一個抗原蟲藥被發現可以做為抗黴菌劑，因此被用來治療芽生黴菌感染(blastomycoses)。

劃時代藥品的誕生

一九五一年，第一個多重雙鏈的抗生素──Nystatin上市了，它後來成為最常用的外用與口服抗黴菌藥。一九五六年，第一個具明顯療效的全身性抗黴菌藥發明了，這就是至今我們在醫院裡還深深依賴的amphotericin B，幾乎所有的重大黴菌感染都必須使用它。從此以後，全身性黴菌感染藥物的研究，都是以amphotericin B做為標準藥物，也就是，任何一個新藥的發明，都會去比較它們之間療效與安全性的差異。

一九五七年，flucytosine(5-FC)因具有抑制細胞生長的潛力而誕生，但是後來卻又因為對腫瘤細胞缺乏療效而轉開發成為抗黴菌藥。flucytosinc在一九七二年經美國政府核准上市，但是單獨使用很容易引起黴菌的抗藥性，所以通常與amphotericin B併用，共同治療黴菌感染症，具有協同效果。

一九五八年，griseofulvin成為第一個可以口服的表皮黴菌感染治療藥，在此之前我們只能使用外用藥來對抗表皮黴菌感染。但是griseofulvin對於髮癬與甲黴菌病卻效果不彰，直到一九五○年代，市面上終於出現了azole類的抗黴菌藥，第一個藥─clormidazole 五％乳霜在一九五八年推出。

另外，根據化學構造的不同，azoles類抗黴菌藥又可區分為Imidazoles與Triazoles。一九六九年，屬於imidazoles的clotrimazole與miconazole問世了。一九七七年，ketoconazole成為azoles類當中的標準藥物，也是此類藥物目前使用最成功最廣泛的藥品。自此以後，許多局部用的azoles紛紛推出。

一九八○年代中期，兩個廣效的口服Triazoles-itraconazole與fluconazole出現了，比起ketoconazole，它們到底擁有多少優勢，目前還在接受考驗中，不過不久前，口服的fluconazole已被美國藥物食品管理局核准以單次服藥的方式來根除念珠菌感染。另外還有兩類藥品對於表皮黴菌感染的治療，包含甲黴菌病(tinea uguium)，也預期將會有顯著重要的影響，它們包括allylamines（例如naftifine與terbinafine）以及morpholines（例如amorolfine）。

對抗黴菌，吃藥或擦藥?

外用抗黴菌藥通常可以對抗表皮黴菌的感染，例如皮癬菌(dermatophytes)、念珠菌與皮屑芽孢菌(Malassezia furfur)等。但是，如果黴菌感染部位是在頭皮、指甲或是涵蓋大面積的皮膚，以及，當病人的免疫力不正常，或是在治療一段時間以後，感染仍然持續不止，就應該考慮使用口服或注射藥了。因為外用藥的藥效是局限的，而口服或注射藥則是可以讓藥品有機會到達全身各處。

對於某些受到皮黴菌感染或患有頭癬(tinea capitis)的病人，也可以考慮在口服之外再使用外用藥做為輔助，以免感染部位更加擴散。另外，單次口服抗黴菌藥來治療單純的陰道炎，療效與外用藥雖然相似，不過，對於比較嚴重的局部不適感，如果希望在二十四小時內解除症狀，可能還需要使用外用藥來幫忙。

多數新發明的藥品，可以在身體組織內停留較久的時間，不但使用藥品的頻率可以降低，整個治療期也可以明顯縮短。這種療期縮短的治療方式，因為帶給病人極大的方便與配合治療的意願，所以近年來十分熱門。

抗黴菌藥怎麼對抗黴菌?

所有的抗黴菌藥發揮療效的關鍵，都是在黴菌細胞繁殖與成長的過程當中，介入某些步驟，進行破壞工作，它們的作用強度與方式也決定了該藥品對人體的毒害程度。

抗黴菌藥對抗黴菌的方式，例如nystatin與amphotericin B，可以增加黴菌細胞膜的通透性，造成黴菌細胞內重要物質流失；而azoles類則能阻斷黴菌細胞膜上特有的重要成分──麥角固醇(ergosterol)的合成；allylamines則是抑制麥角固醇合成步驟裡的重要酵素──Squalene epoxidase，造成黴菌細胞壁結構異常。

在這些藥品當中，有的可以殺死黴菌，有些只能抑制黴菌，不過即使只能抑制而非殺死黴菌，在臨床上也一樣有效，除非病人的免疫功能已經變差了，這時可能就必須選擇殺菌性藥物。

多數藥品的最低抑菌濃度(MIC)通常低於殺菌濃度，也就是要好多倍常用量的藥品才能殺死黴菌，不過，某些新的抗黴菌藥，例如 Terbinafine，它在最低抑菌濃度下即可致黴菌於死地。
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選錄自 和信醫院藥劑科主任 陳昭姿 《對抗黴菌》