“五精所並”理論見於《黃帝內經素問•宣明五氣篇》，其言：“精氣並於心則喜，並於肺則悲，並於肝則憂，並於脾則畏，並於腎則恐，是謂五並，虛而相並者也”。對這段原文的含義，歷代注家見解不一，當代名家亦有新識，然多從理論上探討，而對其與中風證治的相關性探討較少。筆者通過研讀相關資料，發現“五精所並”理論對中風證治有一定的理論指導作用，故不揣譾陋，略述拙見。

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 五精所並原義辨析

對“五精所並”這條經文，週學海直言：“此條鑄詞最精”，歷代醫家亦有不同註解，大致可分為相生相剋說、餘臟皆並說、相乘說、精氣相侮說、相乘相侮說和行文錯簡說等6種。

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 相生相剋說

主要以楊上善為代表，認為“精”指命門（腎）所藏之精。其言：“精，謂命門所藏精也，五藏之所生也。五精有所不足，不足之藏虛而病也。五精有餘，所並之藏亦實而病也。命門通名為腎，肝之母也，母實並子，故為憂也。心為火也，精為水也，水克於火，遂壞為喜。肺為金也，水子並母，故有悲憐。精並左腎，則腎實生恐。脾胃土也，被克生畏”。

按其解釋，腎臟精氣有餘則根據相生規律並於肝和肺，根據相剋規律並於脾和心而發生情志病變。此說在於強調人體精氣的平衡狀態，不足或有餘皆可因偏而致病，且影響及五臟。然而，把生理方面的五行生剋規律用到病理機制上，混淆了生理和病理界限，是不妥當的。而且其言“五精有餘，所並之藏亦實而病也”與《素問•宣明五氣篇》中所言的“虛而相並”亦不同，有待商榷。

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 2餘臟皆並說

主要以馬蒔、高士宗為代表，如馬蒔結合《素問•陰陽應像大論》“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐”之說，認為五臟之中，一臟虧虛，其餘四臟之精氣皆相並之，而表現為本臟之誌發作，無法自控。然此說與《陰陽應像大論》的五臟之志不能完全相符。對此馬蒔雖有所疑慮，但仍把其解釋“並於肝則憂”而不為“怒”，是因“肺氣得以乘之”；“並於脾則畏”而不為“思”，是因“思過則反畏”，此種說法似有牽強之意，難以令人信服。

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 3相乘說

主要以王冰、張景岳為代表，他們認為“五精所並”是具有承製關係的兩臟相並而產生情志病變。如張景岳認為“臟氣有不足，則勝氣得相並也”，“並於心者，火之氣也，氣並於心則神有餘，故其志為喜，然《本神》篇曰：肺，喜樂無極則傷魄，正以心火實而乘肺金也”，“氣並於肺，則乘肝而為悲哀，肝之虛也”，“氣並於肝，則乘脾而為憂，脾之虛也。《本神》篇曰：脾，憂愁不解則傷意”，“氣並於脾，則脾實乘腎，故為畏。《本神》篇曰：腎，恐懼而不解則傷精”，“氣並於腎而乘心之虛，則為恐”等。

按其解釋，精氣並聚於一臟，使其精氣充實而其所勝之臟虛，故乘之而發病，但為什麼心、肺、腎三臟實而相乘，出現本臟所主情志的改變，而肝、脾兩臟實卻不出現本臟情志怒和憂（思）呢？對此，張景岳結合《靈樞•本神》以解釋，但《本神》原文為“腎，盛怒而不止則傷志”，而“恐懼而不解則傷精”則見於其後的段落，所以，依其推理，氣並於脾則為“怒”而非“畏”了，於理也有所不通。

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 4精氣相侮說

主要以張志聰為代表，他把精氣分為陰精和陽氣，認為心為陽臟，心虛則陰精並之而為喜；腎為陰臟，腎虛則陽氣並之而為恐。其餘肺、肝、脾三臟皆依據《本神篇》，認為是一臟虛則其所勝之臟相侮，而出現情志病變。即：“肝，悲哀動中則傷魂，肺虛而肝氣並於肺則悲”，“脾，憂愁不解則傷意，肝虛而脾氣並於肝則憂”，“恐懼不解則傷精，脾虛而腎氣並於脾則畏”，此說的特點在於把精氣分為陰精和陽氣來解釋心虛與腎虛致病，而用五行相侮理論來解釋其餘三臟，頗有新意，然有所臆測，似有強加古人之嫌。

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 5相乘相侮說

此說見於方藥中、李俊龍先生的《談“虛而相並”》一文，他們依據《黃帝內經》和歷代觀點，結合臨床實際，認為“虛”字包含著相對的概念，臟器之間就是由於一臟虛而它臟相對偏實，通過五行乘侮互相偏並，從而出現較為複雜的症情。故而他們把這段經文分成兩種解釋：一種是其所不勝之臟乘本臟虛而相並：腎虛則脾乘之而表現出腎的本臟之志“恐”，心虛則腎乘之而“喜”，肺虛則心乘之而“悲”；另一種是其所勝之臟反侮本臟而相並：肝虛則其所勝之臟脾反侮之而表現脾的本臟之志“憂”，脾虛則腎反侮之而“畏”。

總之，“虛而相並”是一臟虛，其所不勝之臟可乘而並之，其所勝之臟亦可反侮而並之，兩方面皆可相並。此說強調人體是一個五臟相關的整體，疾病的變化和表現雖復雜，但有規律可循，這在中醫辨證論治中頗有應用價值，提示我們在臨證當中，應根據患者症情，探究原發病臟和繼發病臟以準確定位和定性。

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 6行文錯簡說

明代醫家樓英持此觀點，其認為“'憂'當作'怒'，'畏'當作'思'”，郭靄春在《黃帝內經素問校注語譯》也說：“則憂，張琦說：'憂當作怒' 則畏，'畏'字誤，疑當作'思'，'畏'、'思'篆文形似致誤。如作'畏'，與下文'並於腎則恐'無別”。而對於條文末的“虛而相並者也”六字，也有人認為並非原文，《靈樞•九針論》“五並”條下即只言“是謂五精之氣並於臟也”，郭靄春言：“《太素》作'是謂精氣並於藏也'，沈祖緜說：律以上下文，是為五病，是為五惡，是為五液等文，則此'是為五並'下不當增'虛而相並者也'句，此乃注竄入正文無疑”。《黃帝內經素問校釋》亦云：“虛而相並者也：據上下文例，此六字疑為後人注文”。

由於《黃帝內經》原文在傳抄過程中經過多種字體和載體的變更，難免有所錯簡疏漏。考《宣明五氣篇》錯簡歧義還有幾處。如《黃帝內經素問校釋》認為“五邪所見”條文下的“名曰陰出於陽，病善怒不治”與其上一條文“五邪所亂”中的“陰出於陽則怒”重複，疑為錯簡；根據上下文體例，“五邪所見”條文下的“皆同命，死不治”也有衍文之疑。據此，在“五精所並”原條文中出現“憂”“怒”之混，“畏”“思”之錯，及混入“虛而相並者也”的注文是有可能的。

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 五精所併中風醫案二則

中醫理論的重要意義在於能指導臨床，在歷代醫案中明確運用“五精所並”理論指導的並不多，但卻有兩則皆與中風證治有關，一則是元代名醫趙以德的驗案，一則是明代陸養愚的驗案，分述如下。

1趙以德治陳敬初案

“趙以德云：余嘗治陳學士敬初，因醮事（指道場禱告祭祀之事，筆者註）跪拜間，就倒僕，汗如雨，診之脈大而空虛。年當五十，新娶少婦，今又從跪拜之勞役，故陽氣暴散（正若丹溪治鄭義士之病同），急煎獨參濃湯，連飲半日，汗止，神氣稍定，手足俱縱，喑而無聲，遂於獨參湯中加竹瀝，開上湧之痰。次早悲哭，一日不已，以言慰之，遂笑。复笑五七日，無已時。此哭笑者，為陰虛而勞，火動其精神魂魄之臟，氣相並故耳。正《黃帝內經》所謂五精相並者，心火併於肺則喜，肺火併於肝則悲是也。加連、柏之屬瀉其火，更增荊瀝開其閉。八日笑止手動，一月能步矣。

震按此條與前條（丹溪治鄭義士案，筆者註）大同小異，而所以治其小異處，立言用藥，綽有精義，可見古人善能模仿成法又不蹈襲成法也”。

此案見載於餘震《古今醫案按》。患者在中風倒地後，大汗如雨，脈像大而空虛，顯係脫證、虛證，故急予獨參湯益氣回陽，加竹瀝化痰開音，後出現先悲傷一日，喜笑六七日的情誌異常表現，此時趙以德卓有見識地指出其病乃“五精相並”所致，“心火併於肺則喜，肺火併於肝則悲”是對“並於心則喜，並於肺則悲”的臨證解讀，治療上加黃連、黃柏瀉心火、肺火，加荊瀝以配合竹瀝化痰開閉，其處方思路巧妙，用藥精煉，無怪乎餘震倍加稱讚。

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 2陸養愚治吳少參案

“吳少參老先生年五十，新得美寵，榮歸祭祖，跪拜間就倒僕，汗注如雨，渾身壯熱，扶至床褥，人事不省，速接名醫治療。眾醫齊至，俱謂先用純牛黃灌之。予後至，診其脈，關尺浮數而空，兩寸透入魚際，此陰虛甚而陽亢極也。因謂病家曰：'無灌牛黃，灌之即死矣'。急用生地自然汁一升，人參一兩，麥冬五錢，五味子一百粒，煎濃灌之。至二三服，神氣稍定，汗止，是夜似睡非睡。至五更時，作恐懼狀，如人將捕之；至清晨，又作盛怒狀，罵詈不止；至午間，又大笑一二時；至薄暮，又悲泣；自此夜靜日作，病家以為鬼祟。此即《黃帝內經》所謂五精相並也。'並於腎則恐，並於肝則怒，並於心則喜，並於肺則悲'。劉河間曰∶'平時將息失宜，腎水不足，心火亢極'，乃顯此症。夜間陰盛，邪乃暫息，日中陽隆，遂遊行五臟而無已時也。仍用前方減人參之半。旬日間，或但悲笑，或但罵詈恐懼，人事時省時不省，飲食與之，盡食方止，不與，不思索，大小便亦通。至半月後而詁妄不作，自後調養氣血之藥，至百劑始愈。

盧紹庵曰：腎水衰極，火無製而遊並五臟，五更腎水用事之時，火併而作恐懼狀；清晨肝木用事之時，火併而作怒罵狀；日中心火用事之時，火併而作喜笑狀；薄暮肺金用事之時，火併而作悲泣狀。茲有吳公之奇症，故天生先生之奇人以治之；有先生之絕技，故天假吳公之怪病以顯之耶”。

此案見於《陸氏三世醫驗》中的陸養愚醫案。該案患者氣陰兩虛，陽亢而厥，陸養愚以“五精所並”理論結合劉河間“水不制火”之說以解釋患者病後出現情志失常怪狀的病因病機。對“五精所並”理論，陸氏把“並於肝則憂”改作“並於肝則怒”，這亦是從臨床實際症情出發，治療上以生地汁合生脈飲等養陰益氣降火，漸加調養氣血之藥而奏效，後文盧紹庵之按語雖有過譽之嫌，但剖析卻較為得當。

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五精所並理論對中風證治的指導作用

如前所述，歷代醫案中明確記載運用“五精所並”理論指導的並不多，因此，以上兩則中風病案具有重要的文獻參考價值。

首先，兩案都是中風脫證案，患者皆是年過半百之人，又皆新娶妻室，有房勞過度、腎精虧損之嫌，加之祭祀中過於操勞，反复跪拜使體內虛損之氣血產生紊亂，故而陰虛而陽亢，發生中風脫證。這一方面印證了在“五精”之中，腎精所處的關鍵地位，同時證明“五精所並”多為“虛而相並”；另一方面提示我們，中老年人本已腎精不足，若仍房事不節，過度操勞，則容易罹患中風重症。正如《臨證指南醫案》所言“精血衰耗，水不涵木，肝陽偏亢，內風時起”。《素問•調經論》亦言：“厥則暴死，氣復返則生，不返則死”，提示在治療上，宜以峻補陽氣，回陽固脫為先，然須佐滋陰降火之品，而且要守方長期調養，才可收效。現代研究亦證明扶正固本法對重症中風病的恢復具有重要的促進作用。

其次，兩案在患病翌日都出現了情緒改變，這提示我們中風疾病與情志變化的相關性。現代研究表明中風與情誌有著密切的關係。情緒突變是中風的重要誘因，而中風患者發病後亦常出現與發病前完全不同的精神心理異常，出現性格、行為和智力的改變。高淑英對經CT掃描確診為腦血管病的50例中風病例進行分析，發現60%-70%的病例有明顯的情志誘因，而中風發病後，則有60%以上的病例出現明顯的情志波動。區麗明統計急性腦血管病有精神障礙者佔35.5%，且以45-74歲腦血管病患者出現精神症狀多，佔83.3%。這都告訴我們情志變化能誘發中風，而中風後又可導致情志變化，二者互相影響，其情志變化可能是“精氣虛而相並”的結果，而我們可以通過其“五精所並”理論判斷其所病臟腑，詳盡地探求其原發病臟和繼發病臟，準確定位和定性，綜合治療。

第三，在療程上，趙案通過治療，“八日笑止手動，一月能步”，而陸案治療“半月後而詁妄不作，自後調養氣血之藥，至百劑始愈”。從情緒異常表現上的種類和程度上看，前者表現出的情緒異常症狀為悲和喜，相對較少，可能提示其累及相併的臟器較少，程度較輕，病情較穩定，所以恢復相對較快；而後者情誌異常多變，在一日之間經歷了恐、怒、喜、悲等異常情緒定時交替發作，夜靜而日作，提示其累及相併的臟器相對較多，程度較甚，病情更複雜，故而治療進程亦更緩慢。這提示我們，中風患者患病後情緒異常的種類、程度與中風病的預後可能具有相關性，可以作為預後判斷的一個參考指標。

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 小結

中風之病，因其病因病機複雜，涉及多髒器、多經脈，治療較棘手，療效常不理想，特別是對中風脫證，預後多不佳。而且中風後繼發的神誌異常疾病亦成為當前中風證治中的難點和研究熱點。文章所探討的兩則醫案運用“五精所並”理論指導治療，收穫良效，從中可以窺見“五精所並”理論對中風證治具有理論指導作用，亦可反證“五精所並”理論之內涵。這也提示我們，合理繼承和闡發先賢的理論與經驗，即可加深對原有理論的理解，又可對現代中醫臨床產生積極的指導作用。