2006-11-23 23:03:51秘密阿姨(林仲秋)
醫療法 手術同意書
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★MADE EXCLUSIVELY FOR -●_●-SUNNY BOY~林仲秋
★™ & copy 2003 -●_●-SUNNY BOY~林仲秋 的工作室
★PHOTO by -●_●-SUNNY BOY~林仲秋
★PHOTO at TW 為恭紀念醫院
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●法規名稱 : 醫療法 手術同意書 修正時間：民國 94 年 02 月 05 日
●醫療法 手術同意書
http://law.moj.gov.tw/Scripts/Newsdetail.asp?NO=1L0020021
http://dohlaw.doh.gov.tw/Chi/FLAW/FLAWDAT01.asp?lsid=FL013534
○○醫院（診所）手術同意書
＊基本資料
病人姓名
病人出生日期 年 月 日
病人病歷號碼
手術負責醫師姓名
一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）
1.疾病名稱：
2.建議手術名稱：
3.建議手術原因：
二、醫師之聲明
1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：
□需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性
□手術併發症及可能處理方式
□不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式
□預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀
□如另有手術相關說明資料，我並已交付病人
2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆：
（1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
手術負責醫師簽名：
日期： 年 月 日
時間： 時 分
三、病人之聲明
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。
4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意 □不同意 輸血。
5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
6.我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。
7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。
基於上述聲明，我同意進行此手術。
立同意書人簽名：
關係：病患之
住址：
電話：
日期： 年 月 日
時間： 時 分
---------------------------------------------------------------------
見證人：
簽名：
日期： 年 月 日
時間： 時 分
---------------------------------------------------------------------
附註：
一、一般手術的風險
1.除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。
2.除局部麻醉以外之手術，腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。
3.因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。
4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。
二、立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。
三、見證人部分，如無見證人得免填載。
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●法規名稱 : 醫療法 手術同意書 修正時間：民國 94 年 02 月 05 日
●醫療法 手術同意書
http://law.moj.gov.tw/Scripts/Newsdetail.asp?NO=1L0020021
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○○醫院（診所）手術同意書
＊基本資料
病人姓名
病人出生日期 年 月 日
病人病歷號碼
手術負責醫師姓名
一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）
1.疾病名稱：
2.建議手術名稱：
3.建議手術原因：
二、醫師之聲明
1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：
□需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性
□手術併發症及可能處理方式
□不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式
□預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀
□如另有手術相關說明資料，我並已交付病人
2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆：
（1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
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日期： 年 月 日
時間： 時 分
三、病人之聲明
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。
4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意 □不同意 輸血。
5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
6.我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。
7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。
基於上述聲明，我同意進行此手術。
立同意書人簽名：
關係：病患之
住址：
電話：
日期： 年 月 日
時間： 時 分
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見證人：
簽名：
日期： 年 月 日
時間： 時 分
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附註：
一、一般手術的風險
1.除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。
2.除局部麻醉以外之手術，腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。
3.因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。
4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。
二、立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。
三、見證人部分，如無見證人得免填載。
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