國家損害賠償請求書範本

請求權人：張○○           身份證號：○○○○    性別：

出生年月日：○年○月○日  職業：○○  

籍貫：○○

住居所：○○市○○區○○里○○路○巷○號  代理人：陳○○            身份證號：○○○○    性別：

出生年月日：○年○月○日    職業：○○

籍貫：○○

住居所：○○市○○區○○里○○路○巷○號    

請求之事項：           請求賠償請求權人新台幣二十二萬元。                

事實與理由             一、請求權人與同事周○○，於○○年○○月○○日共乘車號PG-778機車，行經○○市○○  區○○里○○路○號前公路路段，行道樹突然倒下，壓傷請求權人（○○警察局○○派出所筆錄資料等，證據一）。當時請求權人昏迷，經同乘同事周○○叫計程車，立即送○○醫院進行治療，住院一個月康復，才能正常作息（○○醫院診斷書，證據二）。     二、上述壓傷請求權人之行道樹，為○○市所有行道樹，屬於公有公共設施，其因為設置或管理欠缺導致人民的生命、身體或財產受到損害，此為國家賠償法第三條第一項所規定。因此，貴市應負擔國家賠償責任。請求權人乃依國家賠償法第十條規定，以書面向貴市請求賠償。            三、請求權人根據民法第一百九十三條規定，計算請求範圍如下：       

（一）醫藥費：新台幣六萬元整（醫療單據，證據三）。（二）減少的工作收入：新台幣六萬元整（薪資單據，證據四）。     

（三）精神損害賠償：新台幣十萬元整（計算單據，證據五）。        

合計新台幣二十二萬元。

  謹        陳               ○○市政府  公鑒     證物名稱及件數：○○

中華民 國  ○○年   ○○ 月   ○○  日                請求權人：○○（印章）

代 理 人：○○（印章）