姓名：

出生(西元)：19    /   /

年齡：　　　歲

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E-mail：

聯絡地址：        縣(市)      區鄉鎮       里村         路(街)      段

                巷       弄        號     樓     室

學歷：□國中以下 □高中(職) □專科 □大學 □研究所 □碩士 □博士

婚姻狀況：□未婚 □已婚 □離婚  □分居

子女數：□無 □1人 □2人  □3人以上

職業及身分別

(可複選)

□學生　□家庭主婦　□退休人士　□身心障礙人士 □新住民 □原住民 □待業

□社會人士（現職公司性質：　　　　　　　職稱：　　　　　　）

工作年資

□無 □未滿1年 □1~3年  □4～6年  □7～9年  □10年以上

欲參加梯次

(育成班)

□台北市  □台中市  □桃園縣  □嘉義縣  □高雄市

□彰化縣  □台南市  □新竹縣  □新北市  □花蓮縣

欲參加梯次

(主題班)

□台北市(團購美食)     □台中市(風格商品)        □嘉義縣(社群行銷)

□桃園縣(社群行銷)     □台中市(募資技巧)        □彰化縣(社群行銷)  

□高雄市(財稅規劃)     □高雄市(募資技巧)        □台南市(風格商品)

□新北市(風格商品)     □台北市(募資技巧)        □新竹縣(風格商品)

□台中市(財稅規劃)     □新北市(財稅規劃)        □花蓮縣(社群行銷)

(請完成下列簡單問卷，本會將匯整統計後做為課堂進行之參考資料，協助您有效迅速獲得所需之資訊，早日完成創業夢想)

創業狀態：□已創業(至今   月) 公司名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□預備創業(預計民國   年   月進行) □尚無計劃

營業類型：□創業服務類（企劃公關、多媒體設計、文字工作、廣告設計..等）

□專業諮詢類(旅遊服務、美容美體諮詢、管理顧問..等)

□科技服務類(網路科技相關:網站規劃、設計、網路行銷..等)

□補教照顧類(兒童教養、老人看護、家事服務..等)

□生活服務類(食、衣、住、行、育、樂..等)

□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　

主要營業項目：　　　                                   　　　　　　

經營方式：□獨資 □合夥

□設營業場所(□工作室 □公司 □實體店面 □其他:       )

□無店鋪    (□網路商店 □直銷事業 □其他:            )

員工人數：＿＿＿人

資本額或資金需求：　　　萬元（目前已籌備　　%；餘資籌設方式：□自籌 □貸款）

考慮加盟：□是　□否

1、 您現在是否已經創業？（單選）：□是，目前創業類別名稱＿＿＿＿＿＿＿＿  □否

2、 若未來欲計創業之類別為何？□餐飲文化□美容時尚□網路行銷□其他____________

3、 若您還未創業，目前進度是（單選）：□已經在籌備中，近期開業□已經有方向，還未展開行動□僅止於有興趣，還未找到方向□目前沒有創業打算□已創業

4、 請問您目前是（單選）：□仍在工作中□剛失業或即將失業□打算二度就業□從未工作過的家庭主婦□其他_________________

5、 您想創業最主要的理由是（至多選三項）：□掌握商機致富發財□滿足企圖心與成就感□賺點外快貼補家用□想二度就業，卻找不到工作□純粹為了興趣□打發時間□結交人脈□其他__________________________（請填答）

6、 您認為創業最大的阻力可能是（至多選三項）：□自信不足□專業不足□資訊不足□輔導資源不足□資金不足□家庭因素□其他＿＿＿＿＿＿＿

7、 您打算(已經)創業的行業是（單選）︰□廣告公關業□餐飲業□兒童文教業□服飾業□美容業□咖啡店□早餐店□花店□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（請填答）

8、 您預備的創業資金是多少？（單選）□10萬以下□11萬～30萬□31萬～50萬□51萬～100萬□101萬～300萬□300萬以上

9、 您的創業資金來源是（至多選三項）：□自有資金□親友借貸或標會□親友投資□銀行貸款□青創貸款□青創啟動金□經濟部中小企業處微創貸款□其他＿＿＿＿（請填答）

10、            您最可能的創業方式是（單選）︰□自營工作室□選擇加盟事業□獨立開店□成立公司□網路開店□攤販□其他_________________________

11、            您最需要哪些有關創業方面的協助？（至多選三項）□創業商機與行業選擇□創業資金籌措□專業技能訓練□事業夥伴協尋□事業經營管理訓練□相關法規知識□財稅法規□加盟事業制度認識□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

12、            創業貸款及輔導諮詢需求為(複選)：□欲申請青創貸款□欲申請青創啟動金□不想申請相關貸款□欲申請顧問輔導諮詢□不想申請顧問輔導諮詢

13、            消息來源是透過：□報紙□傳真□郵寄信件□電子郵件□創業圓夢網□基金會網站□其他網站＿＿＿＿＿□廣播電台_________□電視台________□其他_________